右冠的噩梦 下到窦底出不来，感觉上是这样的，刘作为助手采取拿着造影剂在黄教授转右冠的同时，一面转一面推造影剂，直到找到可以看清右冠的位置，如此这样就到了图2。 在看清右冠处在什么位置的时候，下面如果不进行治疗也就可以了，但是恰恰看到的是有病变的。所以必须要将管子放到位。简单地想来就是将管子提上去就可以了，但是似乎下到窦底就卡住了。黄教授采取的方法，一是抖法，因为感觉是卡住了，所以采取抖的方法。第二种方法是深呼吸法，嘱病人大喘气。不过两种方法均未成功。还助手刘，刘采取不在窦底转，而是从上面转，避开进入窦底所产生的卡住。最后总算是成功了。有意思是这个病人在台上不停地喊胸痛，后来在准备放支架的时候，左冠的GUILDING一进，血压就掉下来，病人胸痛就，加剧，最后未做成。 crowncheng edited on 2008-02-17 10:38 --------------------------------------------------------------------------------

2006年8月15日查房笔记 扩心病:卡维地洛要比倍他乐克好一些,用B受体阻滞剂是在强心利尿扩血管的 基础上的 ,静脉不用强心药是个前提。关于返流，主动脉瓣返流，少中大的划分瞬时量<2少,2-5中,>5大量;二尖瓣三尖瓣返流:少中大的划分瞬时量<5少,5-10中,>10大量.二尖瓣返流主要是降低后负荷.二尖瓣返流时心室是没有等容收缩期的.二尖瓣关闭不全左房压力很低,希望主动脉瓣早点开放,把后负荷降下来。 肺栓塞：除了下肢静脉血栓引起之外，还要考虑锁骨下静脉血栓的可能，女性除了问避孕药的问题，还要考虑妇科肿瘤的可能，治疗包括介入治疗，猪尾巴导管进去通几次，肝素、低分子肝素然后再用双香豆素类（重叠5天，华法林）INR控制在2.0-3.0，抗凝多长？时间3-6个月（没有复发倾向的）。有复发倾向的需终身抗凝，不能抗凝的可以考虑使用滤器。诊断方法：心电图上S1Q3T3，归根结底是一个急性右心室扩张的表现，右心室是很薄的。 教授在82床讲了一个下壁心梗并发急性左心衰的道理，平时前降支就有问题，慢慢地靠右冠提供的侧枝循环供应左冠，此次发病是右冠闭塞，下壁心梗，同时前降支等于一下子血供少了许多，这就是下壁心梗并发急性左心衰的道理。 87床近10年来一直是房早，最近频发室早，要小心这种突如其来的转化（其实我的理解是并不是真的存在什么转化，而是应该当作一个突然出现频发室早的病人来处理，以前是正常的还是房早都一样。） 72床扩心，心电图QRS增宽，提示室内传导阻滞，基础是心肌纤维化比较厉害。要注意区分是全心大还是左室大。要排除缺血性心肌病的可能，不仅是从扩心病的排他性诊断出发，也是从考虑扩心病和缺血性心肌病治疗上的差异出发的需要。需要行冠脉造影明确有无冠心病、缺血性心肌病的可能。 77床PDA小患者，教授查房时正好看到护士再量血压，遂说“小孩全麻，血压是不好测的，摸摸脉搏就可以了”。 80床右心室增大原因1容量负荷增加，如先心；2压力负荷增加如原发性肺动脉高压，做个右心导管吧。 81床假性动脉瘤，术后没有抗凝的病人，处理办法1超声看看，最早是用探头压，压15-20分钟，怕痛的话可以用利多卡因局麻，要一边听杂音一边压。2超声引导下打凝血酶，但是假如打到真腔里就麻烦了；3弹簧圈；4外科手术。 教授问:长效异乐定为什么设计为作用16个小时而不是24小时? A教授谈Brugada综合征: Brugada三兄弟是匈牙利人又称夜间猝死综合症,J点很高,V1不完全右束支传导阻滞.检查电不稳定的检测方法过去用过心室后电位,后来用心率变异性,到现在为止还没有一个更好的方法来预测心电活动稳定与否的方法.治疗Brugada的唯一方法就是预防,ICD.其电生理基础是K+通道的问题. 78床心绞痛1心肌耗氧量增加2心肌耗氧量并没有增加.治疗方法增加心肌对缺氧的耐力1红景天,诺迪康、麝香保心丸，现在用的就是万爽力。 起搏器：磁频本身就是一个VOD模式，不管患者原来的心率如何。每个起搏器都有一个弹簧圈受磁影响会自动弹起，起搏器转为VOD模式或AOD模式。安装起搏器的指征1房颤伴3.0s以上（强指征）2伴2.0s有心源性晕厥；3有症状有头晕黑朦的。三度并不是装起搏器的指征，2度2型要不要装不一定 crowncheng edited on 2008-02-17 10:39 --------------------------------------------------------------------------------

2006年8月11日 不能全信冠脉CT 今天着重讲两台手术，第一台是一个有家族猝死史的中年女性，4月份的冠脉CT做出来是正常的，运动试验也是阴性的，但是患者本人仍感觉到自己有症状，出于帮助患者解决心病的目的，给她做了造影，奇怪的是造影出来居然是右冠、前降支、回旋支均有病变，尤以右冠和前降支最重。问：先做右冠还是前降支？答：先做右冠。（难道是因为右冠容易做，所以先做右冠。这与术者的个性有关，有的人喜欢先处理简单的，再集中精力做后面难的。但是有的教授喜欢先做难的，搞下来之后再做简单的。就好象面对一堆苹果，有烂的，有好的。先吃谁后吃谁，各人有各人的吃法，每个人说的都有道理，再深入下去可能算得上是个课题了“PCI策略与术者个性的相关性研究”，这需要懂点心理学。有时间研究研究）。这个人用的是6F的鞘，所以选6F的GUIDING。（什么样的鞘，要用什么样的GUIDING）。（Y形连接管在放入导丝时，一开始是松的，进去以后再拧紧，但是也不是拧得非常紧，而是以拧到可以动导丝，又不会出血，漏血为好，TAXUS4.0最长是多长？） 右冠到位，是边转边拉，还是原地向上（策略的采用应结合具体实际情况，不能盲目） 右冠GUIDING每次转过来的位置总是与看到的口比要稍稍低，副教授采取的每次办法就是反复到窦底再重新转一次，试图到位。但是试了几次都没有成功，怎么办？教授指导副教授“就在位置低的地方试着往上拉”。前几次不是不敢用劲，半天看不到向上的动作，就是一下拉多了，飘了，不过这个思路还是正确的，最终还是成功了 crowncheng －－－－－－－－－－－－－－－

89床昨日出现房颤，先静注西地兰0.2mg未转复，心室率也没有变慢，改静注胺碘酮150mg，推倒一半时，患者出现血压低，心里难受，立即停用。教授分析：胺碘酮之类的一般情况下静注150mg是没有问题的，但是有些病人就会出现类似这样的问题，所以安全的做法是首先静注75mg，缓慢一点安全，包括心律平过去静注70mg也有人出现这样的问题，可以先推35mg，利多卡因静推100mg也改为先推50mg，当然在室速的情况下就不必拘泥于推100mg血压下降的问题了。临床上的所有做法总是能够找到为什么这样做的道理，所以不能人云亦云，知其然而不知其所以然，知道了为什么这样做的道理，你才能在自己的临床实践中结合实际情况给予处理，譬如你根据自己的判断认为这个病人一般情况尚可，不可能出现低血压的问题，那也就没有必要先推一半，所以说会看的看门道，不会看的看热闹。 那么你知道室缺、房缺封堵术后拍片为什么要拍正位+左前斜位？而PAD为什么常规只要拍正侧位片就可以了？为什么室缺术后常规要观察7天，才让病人出院？（这是因为室缺封堵术后7天内易出现房室传导阻滞，所以要观察，但是如果你估计不会出现，也不必一定要7天了。所以一定要知道为什么这样做的道理。学习的过程中，不仅要学习书上一句话为什么要这样说的道理，还要学习实际操作中为什么要这样做的道理。相比之下学习后者更加重要，因为临床实践是许多实际操作的组合，这里的实际操作不仅包括动手的操作，也包括动脑的操作，所谓的思路。） crowncheng edited on 2008-02-17 10:39 --------------------------------------------------------------------------------

心脏电生理检查+射频消融治疗 1、房室结双径路；2、 AVNRT慢快型姓 名： 性 别：女 年龄：64 病区： 床号： 住院号： 射频号： 日期： 手术人员： 患者平卧位连接电生理仪、刺激仪、射频消融仪、电除颤仪。常规消毒铺巾单，在1%利多卡因局麻下穿刺右颈内静脉，左右股静脉插入静脉鞘后，送入4极标测电极导管分别置于高位右心房、右室心尖，10极标测电极导管于冠状窦，记录心腔内心电图。行电生理检查，RVS1S1 500~250 ms，A’His领先，RVS1S1 250ms，VA呈文氏传导，RVS1S2500/350ms，反扫步长10ms，AVNERP<500/230ms。RAS1S1 500~350 ms，RAS1S1250ms， AV呈文氏传导，V波His处领先，RAS1S2500/230ms，反扫步长10ms，AVNERP<500/230ms RAS1S2S3500/250/250ms， A-H跳跃100ms，诱发SVT，SVT时，HR=180bpm。电生理诊断：1、房室结双径路；2、 AVNRT慢快型。 经右股静脉送入WEBSTER温控消融电极导管，在His束之CS口中下处标测到小A大V，A波呈多相波，RF48~583C×15、15、20、60秒，出现房室交接区心律。复查电生理检查：RVS1S1 、RVS1S2 同射频前。RAS1S1 500~350 ms，RAS1S1250ms， AV呈文氏传导，V波His处领先，RAS1S2500/230ms，反扫步长10ms，AVNERP<500/230ms RAS1S2S3500/250/250ms， A-H跳跃消失。RAS1S1 、RAS1S2反复刺激均未诱发PSVT。结束手术，拔管止血包扎，病人安全返回病房。 结论： 1、房室结双径路 2、AVNRT（慢快型） 3、房室结慢径消融成功 记录者： --------------------------------------------------------------------------------