2006年9月1日 你不动它还好，动它不能完美则带来不好的后果 -------------- -教授 长病变误放短支架,术后胸痛低血压,心电图示急性心梗,原来是夹层. 今天最后一例支架病人前降支看起来开口是狭窄的,说起这一例,我觉得自己阅读造影片的能力提高了,不像以前一头雾水.本例前降支狭窄病变因为看起来极其明显的是开口那一段,所以选择了一个3.0x13mm的短支架放进去,一切看起来不错,但是术后大约2小时左右患者胸痛、胸闷，脸色苍白，血压低110、48mmHg（原有高血压），全身出冷汗（心内科对于出汗是非常重视的，尤其是出冷汗），胸导联原来压低的ST段现在接近水平，而原来倒置的T波变为正常，看起来是很明显的T波伪改善，实际上是急性心梗T波髙尖的特殊表现，这意味着急性心梗的可能，还需要排除急性血栓形成，还是血肿？还是心包填塞了（关于心包填塞是我的考虑，因为曾经在监护室值班时碰到过类似的病人，但是有所不同的是那个人有不停地呕吐的表现，可能是血出来刺激接近膈面的心包引起的反射性呕吐，下壁心梗引起呕吐的机理，而这个患者则没有呕吐的表现）。教授的经验是丰富的，第一反应就是常见的discetion了。重新拉回导管室，复习PCI手术过程，可见原来认为局限性狭窄的那一小段实际上是一个长病变近端一小段最重的部分。在长病变的内部动刀子，以20atm的压力打起来，锐利的支架边缘将后面病变处的斑块撕裂了。 主任：因为先前手术时看起来是一个光滑的狭窄，没有那种不规则的表现，这是二者的区别所在，再次植入新的2.5x18mm支架覆盖后面的长病变，一切OK，就是多花了一个支架的钱。 crowncheng edited on 2008-02-17 10:39 --------------------------------------------------------------------------------

2007年1月17日 进修生的汇报演出 ------------------抢救一例室速病人的全过程记录 患者70岁，男性，既往有下壁心梗病史，平时心功能差，昨日晚上进修生值班,患者20:00左右出现心悸，我们这些在办公室看书的一起跑过去,看心电图提示室速？室上速伴差传？实际上我们面临的是一个宽QRS波心动过速的鉴别诊断问题，V1上表现的是一个右束支传导阻滞图形，能诊断束支型室性心动过速吗？诊断束支型室性心动过速有哪些条件？能不能用异搏定？请示主治,决定还是稳妥起见，常规选择可达龙静推，是150mg还是75mg？主治没说就走了,我们也不好意思再请示,不能说一帮子人进修了1年,可达龙还不会用,那就丢脸了.当时患者血压并不高只有110/60mmHg,有进修生说,可达龙有降低血压的可能,可以用吗?另一个进修生说:能不能考虑用心律平?随即有人否定:教授一再强调心功能好用心律平,心功能不好用可达龙吗?这个观点马上又遭到值班进修生的疑问:如果这个心功能不好是由这个心动过速引起的,那么用心律平纠正心动过速,心功能会马上好的,又何必拘泥于心功能不好不能用心律平呢?(也就是要判断室速造成的心功能不好还是心功能不好基础上发的室速).大家七嘴八舌,最后还是统一到大家都认为肯定无错但不一定最佳的方案上来.先推可达龙75mg.(当时还有个需要考虑的地方是患者口服胺碘酮200mg日3次连用4天了,这对现在静注胺碘酮有什么影响?胺碘酮1天的最大用量有什么讲究吗? 静推了75mg胺碘酮后如果患者没有转过来,应该观察多长时间再决定继续用?还是选择换药,换利多卡因可以吗?怕不怕影响室颤阈?利多卡因怎么用呢?换心律平可以吗?心律平怎么用的?用心律平为什么会导致猝死?心律平又为什么会影响心功能?胺碘酮微泵维持选择多大量,速度如何,每个病人一样吗?电复律应该在什么时候考虑?患者口服了地高辛,算是洋地黄禁忌吗?用了洋地黄后为什么就不能电复律呢?真是书到用时方恨少,看起来平时要多结合病例来反复地学习,才能做到心中有数,心内科光有个大概地印象是搞不好临床的,数的概念意味着不能浮于表面,要深入进去,要知其然更要知其所以然.) 闲话不说了,虽然有那么多想法,临床上还是老老实实再用了75mg的胺碘酮,至少大家都这么用,这次转为窦性的了,但是仅维持了5分钟左右就又成了另一种心电图,看起来是窦速并短阵室速,还是交界性非阵发性心动过速并短阵室速?患者仍有胸痛,且血压较前更低为90/80mmHg,该用多巴胺了,用多大量呢?可千万不要闹出扩血管使小便出不来的笑话.紧接着患者就出现了急性左心衰的症状,为什么心率没有室速那么快了反而出现急性左心衰呢?对于急性左心衰的抢救,就是没进修,我们也知道那几招,立即吗啡3mg静推,抢救左心衰能直接静推吗?3mg够吗?速尿20mg还是干脆40mg?先推哪一个更好,地塞米松真的很重要吗?应该放在什么地位?硝酸甘油还是硝普钠?对于血压的考虑呢?出汗是什么原因?说端坐,可以让患者趴在桌子上吗?最让我感到惭愧的是我竟然对氧饱和度的低下熟视无睹,一直以来认为这是呼吸科的玩意,在心内科就是个摆设.所以看着病人难受也没有办法,我们基层的三板斧耍完了,患者不好,只能再耍一次三板斧.好在同来的进修生中也有道行高的,指着氧饱和度给我们看,让我们赶快将鼻导管吸氧改为面罩吸氧,随后患者很快平稳下来,这对我来说是个极大的震撼,心内科不是没有搞头呀,还是没有钻进去.学艺不精呀! 读书可以提出很多不懂的问题,而临床上的每个活生生的病人则提供了更多有待我们思考的问题,实践出真知是不错,但是只有深入的实践,用心的实践才能出真知.这就是为什么有的人实践了一辈子的象棋(下棋)还是臭棋篓子的缘故,因为没有用心. 你还没有成功吗,是不是你用心还不够? crowncheng edited on 2008-02-17 10:40 ---------------------------------------

2007年1月18日 莫把青春赌生命 最近1周连续在台上碰到两例30岁左右的男性青年在长时间上网、过多抽烟的生活方式中突发急性心梗的病例。两例都是左主干病变，其中第2例更是在急诊室突发室颤，经除颤心肺复苏才进到导管室的，冠造结果左主干仅剩一条线了，真是命悬一线。谁敢在此咽喉要道上动刀动枪，只能选择绕路而行---急诊冠脉搭桥了。我在导管室轻声询问患者，每天上网多长时间，1天抽多少烟，是在家上网还是在网吧包夜？患者沉默不语，转过脸去，但是我看到泪水从其脸上滑落，这是迟到的悔恨泪水。 在我将患者送至胸外科监护室的路中，患者白发苍苍的老母亲一直踉踉跄跄地拎着东西跟在后面，这个夜晚一定让她不知所措，从急诊室到导管室再到监护室，几小时内她已经承担了太多的煎熬和痛苦，可能她还不清楚等待的还有未知的搭桥手术等等等等。 可怜天下父母心，愿那些透支生命挥霍青春的人们从此能够热爱生命珍惜青春，记住莫把青春赌生命！ -------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------

2006年7月4日 右冠里的四只火鸟 Z主任，右冠慢性闭塞性病变，前后放了4个支架的过程（从远到近） 当支架过不去时，手法上是不停地抖动支架的末端。 Q主任在外面看了半天不耐烦了：撤回来，一路扩一下，把刚才不好过的地方都扩一下。 Z主任按照Q教授的思路用小球囊一路扩，扩完后血管仍然看起来很细，遂把小球囊退出来。 Z主任：来一个FIREBIRD支架（第一个支架）。 这时，助手（指着压力监测）说：看压力。（压力上显示72/45，波形也变得小了。） Z主任：患者是慢性闭塞性病变，当球囊通过闭塞病变时，可能会出现压力下降的现象，抖动支架时，波形也会随之抖动，注意继续观察。第一个支架顺利通过放置远端。 （第二个支架首先选择的乐普支架，在继续进入的过程中出现GUIDING弹开，导丝弹出来，实际上并不是完全弹出来，而是导丝遇到阻力后弯曲而不能保证导丝始终在支架前面的原则，这时只有小心翼翼地压住导丝，将支架退回来，然后重新进导丝。 Z主任：换一个火鸟2.5x29mm的支架 FIREBIRD就是不一样，刚才那个乐普的就是过不去，而火鸟的通过性就好多了，顺利通过释放，在放完第二个支架退出支架内球囊时顺便将回来的路扩了一下，但是压力较小，相比较放支架的压力来说，这仅仅是个预扩，自然不需要更大的压力以达到支架完全贴壁的效果，扩时用的是12atm，放支架时用的是16atm。 Z主任：再来一个3.0x33的FIREBIRD支架（第三个支架） Z主任一边进第三个支架一边感叹：大概乐普支架的输送能力差，所以我第三个还是用FIREBIRD，但是你看3.0的进去显得就不如刚才2.5进去的顺畅） （我观察到这个近段的第三个支架只打倒13atm就结束了，我一直认为远端因为血管细所以打起来的压力应该小，而近端血管粗所以打起来的压力应该大才对。为什么本例近端的支架只用了13atm，而远端却用了16atm。我的解释是远端压力小，近端压力大只是一个一般规律，实际临床要根据每个病人的每个血管每个支架的具体情况来定。） Q主任：球囊进去把接头扩一下 Z主任：3.0还是3.5？ Q主任：3.5就怕出现section Z主任：等一下用高压球囊扩。 Q主任：那个血流怎么样，远端看看。 -------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------

关于-----不能全信冠脉CT 这句话当然不错，但补充几点，64排CT诊断价值还是很高的，特别是当他没有发现病变时，很多报道无病变符合率接近100%。上例病人诊断错误产生原因要考虑：1、诊断者水平。CT冠脉诊断者最好要有几百例以上的冠脉造影和CT对照经验并在实验过程中对错误的诊断不断复习对照纠错。阜外医院比较强调这点。就我所知，在很多医院CT医师很少有冠脉造影经验，很少对着进行比较。2、11-4=7月之后。7个月的时间病变进展是完全可能的（右冠、前降支病变还相对容易发现）。 先做右冠还是前降支？ 虽然，不是什么关键问题，但一般原则还是先做左冠，这里不仅仅只是一个个性问题。左冠反映心脏状况，先做对心脏供血整体有个了解，及时发现某些重要的特殊问题。冠造心脏并发症可能致命的主要是室颤和夹层。如：室颤是右冠多的。如果左主干有个90%狭窄。或前降支CTO。做右冠时要特别小心。一个嵌顿或超选（桡动脉）很容易导致室颤。这些人发生室颤危险也较大。 右冠的旋转方法问题 怎么转间来讲去容易把人搞昏。其实讲解剖最好。CT是一个很好的教材。对着CT在窦内找左右开口，上面有标尺，方向，角度，厘米数一目了然。对着看几例。这个清楚了如果你X线看得好，你就直接进就玩了。反复讲手上动作相反很难成为高手。有些困难的有一点建议-----对于一个熟练者。 同一个动作不要重复三次以上。同一根导管操作不要反复3次以上（整个重复过程）。 haihetj0 edited on 2008-02-17 09:04 --------------------------------------------------------------------------------