北京友谊医院心脏中心 王永亮 陈淼 李虹伟 沈璐华 顾复生　　

来源：中国医学论坛报 　　

一例老年男性,有“心绞痛”病史30余年,冠脉造影检查未见左主干开口,右冠脉向左冠脉发出粗大侧支。本期病例讨论要探究的是—— 

病历摘要 　　

男性,72岁。30年前劳累后出现心前区疼痛,休息后5分钟内缓解。此后胸痛症状间断发作,1~2次/月,多由劳累诱发。入院前14天,患者无明显原因出现心悸,伴心前区不适,无明显胸闷、胸痛,外院诊断为“心房纤颤”,给予胺碘酮治疗后,心悸症状较前缓解。此次为进一步诊疗入院。 　　既往有高血压病史。 　　

检查 　　

查体：血压 150/80 mmHg,心界正常,心率57次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动良好。 　　

心电图：窦性心率,61次/分,未见明显ST-T改变。 　　

超声心动图：左房 3.73 cm,左室舒张末期内径5.37 cm,左室收缩末期内径3.0 cm,左室射血分数 0.75,室间隔厚度 1.07 cm。 　　

心肌核素显像(静态):心肌显影清晰,左右心腔大小正常,前壁、后侧壁近心尖部放射性分布明显稀疏,余未见异常稀疏缺损区及花斑样改变。 　　

动态心电图: 阵发心房纤颤。 　　

冠脉造影:见下图。

 　　图注: 左主干(LM)开口未见,右冠状动脉(RCA)远端50%局限狭窄,前向血流TIMI 3级,RCA至冠脉左前降支(LAD)及回旋支(LCX)侧支供血至LM远端,前向血流TIMI 3级,通过侧支可见LAD近端40%弥漫狭窄,LCX远端80%~90%弥漫狭窄。 　　

诊断 　　

冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能Ⅰ级(NYHA分级)、左主干及三支病变(累及LAD、LCX、RCA)、高血压病3级(极高危) 　　

诊治思维剖析 　　

文献报告有以下LM病变原因 　　① 单支先天性冠状动脉畸形:左冠状动脉或RCA缺如,多为RCA缺如; 　　② LM先天闭塞; 　　③ LM闭塞后RCA向左冠状动脉发出侧支。 　　

本病例LM闭塞可能性大 　　

有理 有文献报道,先天性LM缺省或畸形时,RCA通向左冠脉交通支多由RCA近段发出,且多为前向血流,罕见远端发出者。Ipton认为,单支冠状动脉是少见的先天性解剖畸形,如无冠状动脉狭窄,并不发生典型心绞痛,异常单支冠状动脉和心绞痛症状之间也不存在明显必然关系。 　　有据 患者有“心绞痛”病史30余年,有足够侧支循环形成时间,冠脉走行符合解剖结构,冠脉造影可见血流方向为RCA-LAD-LM-LCX,因此不考虑单冠脉畸形或LM先天闭塞。目前考虑患者LM闭塞,RCA向LM发出侧支可能性大。 　　

LM闭塞原因 　　患者为老年男性,存在高血压等冠心病危险因素,有心前区疼痛症状,故目前考虑诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病明确。 　　

治疗建议 　　

因患者症状稳定,无明显缺血依据,心功能无明显受损。结合患者高龄特点,考虑药物治疗。目前随访3个月,患者情况良好。 　　

知识点 　　

正常冠状动脉起源 　　正常主动脉根部由左室流出道及三个冠状窦构成,通常只有两个冠状窦发出冠状动脉,开口位于窦管结合部下方。不论是否发出冠状动脉,左、右冠窦总是贴近肺动脉圆锥。正常冠状动脉解剖变异范围较大,小分支在数量、起源和分布上存在较大差异,但心肌表面较大的冠状动脉大体固定。 　　

CCA定义和分类 　　

目前对于先天性冠状动脉畸形(CCA)的定义和分类尚缺乏统一认识。一般来说,任何普通人群中罕见的冠脉模式,包括冠脉起始、分布和终止异常均可视为畸形。 　　

Yanamaka根据临床特点将CCA分为良性和潜在危险性CCA。良性CCA包括:① 并行LM(LAD、LCX分别开口于左冠窦);② LCX缺如,或起源于右冠窦或RCA;③ 冠脉开口过高、分布正常;④ 左冠状动脉或RCA开口于后冠窦;⑤ 冠状动脉间沟通;⑥ 小的冠状动脉瘘。潜在危险性CCA包括:① 冠状动脉起源于肺动脉;② 左冠状动脉起源于右冠窦;③ RCA起源于左冠窦;④ 单支冠状动脉;⑤ 大的冠状动脉瘘。 　　

2000年欧洲心胸外科学会和先天性心脏病外科数据库委员会将CCA分为7类:① 冠脉肺动脉起源畸形;② 冠脉主动脉起源畸形;③ 先天性左冠脉主干闭锁;④ 冠状动脉瘘;⑤ 冠状动脉异常沟通;⑥ 冠状动脉瘤;⑦ 先天性冠脉狭窄。