1例中年女性患者,有高血病史,突发右侧肢体无力2天就诊,头颅CT示左侧基底节和侧脑室旁脑梗死。对于此类患者,溶栓已过时间窗,需要再做些什么检查才能更好地评估卒中的风险,以及依据卒中危险程度如何为患者制定最适宜的急性期和二级预防药物治疗方案,是本期要讨论的内容。 　

病历摘要 　　

患者,女性,42岁,突发右侧肢体无力伴言语障碍2天来急诊就诊。既往有高血压病史5年,间断服用降压0号,否认糖尿病史,否认高血脂病史,否认房颤或其他心脏病史。发生卒中前服用阿司匹林每日100 mg。 　　

检查 　急诊查体:神清,Bp160/90 mmHg,NIHSS 15分。心电图正常。当日头颅CT发现左侧基底节区及侧脑室旁低密度病灶,考虑急性脑梗死(图1)。经颅多普勒超声(TCD)检查提示左侧大脑中动脉(MCA)重度狭窄,并监测到微栓子信号(MES)。左侧MCA的TCD频谱及MES见图2。左侧MCA收缩期血流速度(Vs)=350 cm/s,并有涡流和杂音,符合重度狭窄;频谱中出现高强度信号,即MES,提示有动脉-动脉栓塞。 　　患者当日在急诊给予氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d、阿托伐他汀20 mg每晚1次以及扩容治疗。 　　

        入院后检查:次日查血 TG 1.9 mmol/L,HDL-C 0.85 mmol/L,LDL-C 2.5 mmol/L。空腹血糖 5.5 mmol/L。入院后进一步查超声心动图正常。颈动脉超声显示双侧颈动脉有粥样斑块形成。头MRI在左侧基底节区、侧脑室旁、内交界区及前交界区多发急性梗死灶(图3)。MRA示双侧颈内动脉末端及MCA狭窄,左侧MCA最重(图4)。 　　图1 头颅CT结果 　　图2 左侧MCA的TCD频谱及微栓子信号 　　图3 头MRI检查结果 　　注:红色箭头所指为基底节区和侧脑室旁梗死灶,白色箭头为前交界区梗死灶,黑色箭头为内交界区梗死灶。 　　图4 MRA检查结果 　　注:箭头所指为左侧MCA重度狭窄。 　　

诊断 　　

1. 缺血性卒中:脑梗死 　　A 发病原因:大动脉粥样硬化性脑梗死;责任动脉是左侧MCA 　　B 发病机制:动脉-动脉栓塞、血栓形成和低灌注 　　

2. 高血压 　　

治疗经过 　　入院后每日进行TCD微栓子监测,MES数量逐渐减少,至第7天消失。双重抗血小板治疗持续至第7天MES消失后改为单用氯吡格雷,住院期间一直应用阿托伐他汀,入院后给予硝苯地平30 mg每日1次,血压维持在130~140/80~90 mmHg。因患者不愿考虑支架治疗,2周后病情稳定出院,出院时NIHSS=8,继续使用氯吡格雷、阿托伐他汀和硝苯地平,并建议患者定期复查肝肾功能及血脂和血糖。 　　

诊治解析 　　1.诊断依据 　　患者有高血压病史,TCD及MRA示左侧MCA狭窄>50%,且患者无房颤等心脏病史,心电图和超声心动图正常,排除心源性栓塞,因此,可考虑本次卒中的发病原因是大动脉粥样硬化性脑梗死。TCD在狭窄的左侧MCA监测到MES以及MRI在左侧MCA分布区检测到多发急性梗死灶,均支持左侧MCA狭窄处粥样硬化斑块不稳定,有动脉-动脉栓塞。另外,在基底节区有梗死灶,支持狭窄的动脉粥样硬化可能有血栓形成覆盖了穿支动脉开口,而交界区的梗死灶则提示MCA狭窄后远端低灌注,使该部位清除栓子的能力下降,这可能部分参与了该部位梗死的形成。 　　2.危险分层 　　《他汀类药物预防缺血性卒中/TIA专家建议》将卒中二级预防分为3层:① 极高危Ⅰ级,即有缺血性卒中/TIA,同时有动脉-动脉栓塞证据,或有脑动脉粥样硬化易损斑块证据的患者;②极高危Ⅱ级,有缺血性卒中/TIA,伴冠心病、糖尿病、不能戒烟或代谢综合征中任何1种危险因素者;③高危,即其他缺血性卒中/TIA患者。根据上述标准,该患者属于极高危Ⅰ级。 　　

早期他汀治疗,预防更多临床事件 　　

2006年美国卒中学会(ASA)颁布的《缺血性卒中/TIA二级预防指南》中,对伴有冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中/TIA的胆固醇升高者推荐使用他汀,并且对于可能是动脉粥样硬化起源的缺血性卒中/TIA患者,预先没有使用他汀的指征(胆固醇正常、不伴冠心病、无动脉粥样硬化证据),也推荐使用他汀治疗以降低心血管事件危险。 　　

《他汀类药物预防缺血性卒中/TIA专家建议》中,极高危Ⅰ级患者可以不计LDL-C值在卒中急性期尽快开始强化他汀治疗,使LDL-C降至<2.1 mmol/L(80 mg/dl),或LDL-C降低幅度>40%;对于极高危Ⅱ级患者,如果LDL>2.1 mmol/L即应用他汀治疗。对于高危患者,应进行标准降脂,使LDL-C降至<2.6 mmol/L(100 mg/dl),或LDL-C降幅达30%~40%。根据该建议,这例患者应该即刻开始强化他汀治疗。 　　

专家点评 　　

北京协和医院高山教授:缺血性卒中的病理生理分型是治疗的基础,诊断急性脑梗死或TIA后要进行分型。第一步:区分心源性或非心源性,常通过病史、临床特点和梗死灶就能确定;第二步:对于非心源性患者,要进一步识别是否为大动脉粥样硬化性梗死,需要进行颈动脉超声、TCD、MRA、CTA或DSA等能诊断脑动脉狭窄性病变的检查;第三步,如果确定为大动脉粥样硬化性梗死,则需要识别是动脉-动脉栓塞、低灌注亦或多重作用。超声属无创检查,TCD不仅具有快捷、可靠、可床旁检查以及可多次重复等优点,还能提供动脉粥样硬化斑块是否稳定的信息,应该作为急诊头颅CT后的必须检查。 　　

该病例危险分层属于极高危Ⅰ级,所以在急诊室尚未检查血脂就给予了强化他汀治疗,依据来自TCD检查结果。他汀治疗并不是只有急性期才需要进行的短期治疗,极高危Ⅰ级患者的不稳定斑块经治疗后逐渐稳定,但并没有消失,因此,将进入长期抗动脉粥样硬化的卒中二级预防,也就是说出院后仍需长期他汀治疗。 　　本病例由北京协和医院神经内科提供 　　

来源：中国医学论坛报