解放军总医院 刘宏伟 杨庭树 朱平

    一例高龄冠心病患者,4年前接受冠状动脉旁路移植术(CABG)。既往有高血压、糖尿病和肾功能不全病史。此次患者突发心肌梗死,并发急性肺水肿和Ⅰ型呼吸衰竭。 　　

    该患者病情危重复杂,介入治疗难度大、手术风险高,患者命运如何?敬请关注本期病例讨论——

    病历摘要 　　

    81岁男性,主因“发作性胸闷、憋气4年余,再发16小时”入院。 　　

    2004年3月,该患者在劳累后出现心前区闷痛症状,诊断为“冠状动脉硬化性心脏病、劳累性心绞痛”。冠状动脉造影提示“冠状动脉左主干和三支病变”。患者接受冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗,左乳内动脉(LIMA)与前降支(LAD)吻合,因主动脉钙化严重,应用大隐静脉桥(SVG)由LIMA搭至后降支。入院前16小时,患者开始反复发作胸闷症状,含服硝酸甘油不能缓解。 　　

    患者既往有高血压病15年,2型糖尿病19年,糖尿病肾病14年,慢性肾功能不全6年。 　　

    查体:血压150/70 mmHg,心率80次/分,双肺底可闻及湿啰音,心界向左侧扩大,心音低钝,律齐,心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,向腋下传导, 双下肢无浮肿。 　　

    化验结果:肌酸激酶同功酶 29.3 U/L,肌钙蛋白I (TnI)10.06 μg/L,脑钠肽 21825.4 pg/ml,尿素氮25.34 mmol/L,肌酐298.8 μmol/L。 　　

    心电图:V4~V6导联ST段压低0.5 mv左右(图1)。 　　

    胸片:肺淤血。 　　

    超声心动图:左心室弥漫性运动减弱,左室射血分数为39%。

    诊断 　　

    1. 冠状动脉硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、心功能不全(Killip Ⅱ级)、CABG术后。 　　

    2. 高血压病3级(极高危)。 　　

    3. 2型糖尿病。 　　

    4. 糖尿病肾病Ⅳ期。 　　

    5. 慢性肾功能不全失代偿期。

    治疗经过 　　

    入院后给予患者充分药物治疗后,患者仍先后2次发作急性肺水肿合并Ⅰ型呼吸衰竭,决定行经皮冠脉介入治疗(PCI)。术前行经鼻气管插管术和主动脉球囊反搏(IABP)。 　　

    术前 冠脉造影结果如图2~4所示。 　　

    术中 对左主干(LM)病变行介入治疗,欲采用双支架技术,但由于回旋支(LCX)近段钙化迂曲严重,支架未能到位,遂于LM至LAD内置入3.0×18 mm的西罗莫司药物洗脱支架,并应用2只球囊在LAD及LCX至LM内行对吻扩张,成功完成PCI术(图5)。术中应用约200 ml碘克沙醇造影剂。 　　

    术后 行4次床旁血液滤过,患者肾功能不全未加重。术后第2天,复查心电图恢复正常。1周后复查超声心动图,左室射血分数为52%。

    讨论 　　

    患者高龄,诊断NSTEMI明确。4年前接受CABG治疗,既往有高血压、糖尿病和肾功能不全病史,属高危患者。在接受充分药物治疗后,患者仍并发急性肺水肿和Ⅰ型呼吸衰竭。根据2007年美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA) NSTEMI治疗指南,该患者具有早期PCI指征。 　　

    为减小PCI手术风险,术前对患者进行了经鼻气管插管和IABP术。术后为避免造影剂肾病,行床旁血滤4次。上述措施可确保PCI手术效果,同时使患者心功能得以显著改善。 　　

    FRISC-II研究(随机研究)表明,接受早期介入的老年急性冠脉综合征患者在减少死亡和心肌梗死方面获益显著,且这种获益可持续1年以上。然而,ICTUS研究(随机研究)显示,接受早期介入治疗和保守治疗的NSTEMI患者终点事件发生率无显著差异,且65岁以上老年患者不能从早期介入治疗中获益。 　　

    笔者认为,除非有禁忌症,否则年龄不应成为早期介入治疗的障碍,但年龄仍为一项不容忽视的重要因素,因此,应在权衡疾病和介入手术风险后,明确是否对老年患者进行介入治疗。

图1 心电图

图2 LIMA至LAD桥血管通畅,未见明显狭窄,SVG已闭塞

图3 左主干远端狭窄约95%,LAD及回旋支开口均有75%以上狭窄,钝缘支完全闭塞

图4 右冠状动脉发育细小,远端完全闭塞

图5 术后结果