中国医学科学院阜外心血管病医院 华伟

双心室同步起搏可有效改善充血性心力衰竭伴心室内阻滞患者心功能，已被多中心临床试验所证实。埋藏式心律转复除颤器作为治疗恶性室性心律失常最有效方法已广泛应用于临床。在植入ICD患者中有相当一部分患者伴有充血性心力衰竭及心室内传导延迟，而双心室同步起搏可使这一部分患者心功能得到改善，从而可能减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数。目前具有双心室同步起搏功能的三腔已开始应用于临床。本文报道了1例三腔ICD的临床应用。

临床资料

患者，男，65 岁，10年前因II度房室阻滞安装VVI起搏器，三年前因电池耗竭更换DDD起搏器。近两年因心功能不全，夜间不能平卧，反复住院治疗。近一年反复发作室性心动过速，在家晕厥1次，伴小便失禁。曾用胺碘酮治疗，但室性心动过速仍有发作，2002年8月行射频消融术，术中因患者室速加速为心室扑动，颤动，患者意识丧失，行电除颤恢复窦律，遂放弃消融。

心电图检查：起搏心律， QRS时限240ms, VT 发作频率150-180次/分。

超声心动图检查：左心室扩大，内径 63mm, LVEF 27%，二尖瓣少到中量返流。

临床诊断：扩张型心肌病，心功能III级，III度房室传导阻滞，起搏器术后，室性心动过速。

InSync ICD植入

患者于2002年9月18日植入了三腔ICD ( Medtronic InSync ICD)（图1）。

手术操作：在局部麻醉下进行左侧胸前皮下切口。经锁骨下静脉穿刺送入起搏及除颤电极导线，分别置于右心房、右心室及经冠状静脉窦插入其分支血管起搏左心室。右心室导线远端带有弹簧除颤电极，与除颤器外壳构成除颤电路。在植入左心室导线之前，先进行冠状静脉窦逆行造影，了解冠状静脉窦分支血管的情况。在起搏证实为左心室起搏心电图图形后，分别进行左心室、右心室以及双心室和右心房起搏阈值和其它参数测试，起搏测试完毕后，再诱发心室颤动进行除颤阈值测试。术中测试结果：左室起搏阈值为1.2V，除颤阈值小于20焦耳。然后分别将左心房、左心室、右心室导线直接与三腔ICD的插孔连接，最后，再将ICD植于左胸前皮下囊袋里，缝合切口。术后一周超声心动图检查：患者左心室射血分数从术前的27%提高到36%，心电图QRS波宽度从240ms缩短至180ms。患者临床症状得到改善。

讨论

植入ICD患者中有相当一部分患者伴有心功能衰竭。研究表明，心肌梗死后心功能不全患者具有较高的死亡率。MADIT I和 MADIT II临床试验证实了植入ICD可明显降低患者的死亡率。然而，患者的心功能以及生活质量并没有得到改善，近几年双心室同步起搏改善充血性心力衰竭伴心室内阻滞患者心功能近期和远期效果已被多中心临床试验所证实。对于植入ICD患者再植入双心室起搏系统不仅增加了手术的复杂性及难度，而且存在两个系统之间潜在干扰的危险性。目前将除颤功能于双心室同步起搏功能结合起来的三腔ICD已开始在临床应用。本例患者既有充血性心力衰竭伴心室内阻滞，又有恶性室性心律失常，应用三腔ICD取得了良好的效果。