冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗技术进展

复旦大学附属中山医院  上海市心血管病研究所 葛均波

　　与非慢性完全闭塞病变相比，慢性完全闭塞病变手术成功率较低，在80年代至90年代中期，其手术成功率仅为48%~76%。在手术失败的原因中，导引钢丝无法通过闭塞病变占绝大多数原因（63%~92%），其次是球囊无法通过病变（2%~10%）。导引钢丝无法通过病变除了和手术医生所选择的导引钢丝等手术器械及手术医生的经验有关之外，病例的选择也是慢性闭塞病变手术成功最重要的预测因素之一。最近国外学者根据闭塞病变的解剖形态对手术成功率进行预测，同时对术者的技术和经验也提出相应的要求，值得借鉴。

　　从90年代后期至今，慢性完全闭塞病变的手术成功率增加至65%~92%，仅以日本Toyohashi心脏中心为例，其慢性闭塞病变总的手术成功率为81.4%，2007年手术成功率高达92.2%。手术成功率提高的主要原因是广泛使用了头端较硬、支撑力和操控性能更好的新型导引钢丝和锥形头端导引钢丝，以及采用了平行导引钢丝技术、逆行导引钢丝技术和IVUS指导下进行闭塞病变介入治疗等技术。Toyohashi单中心的经验表明大部分闭塞病变可以通过单一导引钢丝技术完成介入手术，其手术成功率为59%，如果单一导引钢丝技术失败，则可采用平行导引钢丝技术或逆行导引钢丝技术进行介入治疗。

　　逆行导引钢丝技术是近年来逐渐受到重视的慢性闭塞病变介入治疗新技术，可以分为：逆行导引钢丝对吻技术、逆行导引钢丝通过技术、CART技术（Controlled Antegrade and Retrograde sub-intimal Tracking）和反向CART技术。下列情况下应首先考虑采用逆行导引钢丝技术：（1）闭塞病变的解剖结构不适合进行前向导引钢丝技术，如闭塞断端呈齐头闭塞，闭塞段附近有较大的分支血管，同时存在可视侧支血管；（2）前向导引钢丝技术失败，同时存在可视侧支血管。逆行导引钢丝技术除了对手术器械有一定的要求外（如头端外径较小的微导管： 2.0Fr Progreat, 1.8Fr Finecross，Channel Dilator；新型导引钢丝如Fielder FC, X-treme等），对术者本身的技术也有较高的要求，初学者不宜盲目模仿。

　　在一些前向导引钢丝技术失败的病例中，IVUS的指导作用非常重要，其手术成功率随着术者经验的增加而不断升高，以Toyohashi心脏中心为例，IVUS指导闭塞病变的成功率在2006年高达82%。单一导引钢丝技术失败的病例，是否继续采用前向导引钢丝技术抑或采用逆行导引钢丝技术，除了取决于病变的解剖结构之外，术者对该项技术的熟悉程度也在一定程度上影响了治疗方法的选择。

　　一旦导引钢丝通过病变，闭塞病变介入治疗失败最常见的原因则为球囊导管无法通过病变。球囊导管无法通过病变的原因一方面和病变纤维钙化的严重程度有关，另外一方面也可能是指引导管的支撑力不够，或者两方面的原因兼有。解决球囊无法通过病变的方法有多种，其中包括（1）更换较强支撑力的指引导管；（2）指引导管主动深插技术;（3）使用5Fr-in-6Fr（7Fr）指引导管；（4）双导引钢丝（Buddy wire）技术：向闭塞病变远端插入两根导引钢丝，或向非闭塞病变血管插入另一根导引钢丝，使指引导管更为稳定；（5）锚定技术: （a）当治疗近段闭塞病变，尤其是右冠近段闭塞病变时，在锐缘支或圆锥支内放入球囊，然后低压充盈球囊。球囊的直径应和被锚定的血管一致，我们多采用比分支血管直径略大的球囊，然后低压力扩张（4~6atm）。当球囊位于圆锥支血管充盈时，偶尔可能导致窦性心动过缓，此时只要降低球囊的充盈压力即可消除症状。（b）使用OTW（Over-the-wire，OTW）球囊导管，在闭塞病变前低压充盈，然后操控介入治疗器械通过病变。该方法主要用于病变严重纤维钙化，导引钢丝无法通过病变时。OTW球囊的直径应和闭塞病变近端血管的直径一致，如果闭塞病变较长，可以使用1.5mm的OTW球囊导管，在病变内充盈球囊，该技术特别适合用于连续多个闭塞病变，两闭塞病变间存在可视血管，即“孤岛样”血管闭塞病变。在病变内充盈球囊时，必须确保导引钢丝位于血管的真腔。最近的1.0mm球囊通过病变能力强，预扩张后便于大球囊通过;（6）多导丝斑块挤压（Multi-wire plaque crushing）技术：沿通过闭塞病变的导引钢丝走向，在闭塞病变中插入1~2根导引钢丝，使斑块受到挤压，然后撤出再次插入的1~2根导丝，使闭塞病变处缝隙变大，以利于球囊通过；（7）高频旋磨技术；（8）Tornus导管将闭塞处沿钢丝创造一个隧道以便球囊通过。

　　必须指出的是，慢性闭塞病变介入治疗是各种介入治疗技术和技巧的综合运用，尽管器械的进步大大地提高了闭塞病变的手术成功率，但是术者一味依靠器械而忽视基本功的训练和经验的积累是不可取的。

来源：2008年《医心评论》第8期