氯吡格雷和阿司匹林联合可作为华法林的安全替代疗法
——ACTIVE-A研究结果公布

首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰   闫振娴

      口服抗凝剂华法林和阿司匹林，是唯一被证实房颤抗凝治疗有效的两种药物，其中，华法林的效果最好。华法林可使卒中的发生率降低38%，然而，它可增加70%的大出血几率，尤其颅内出血的几率。而且华法林很难耐受，需要进行监测并限制生活方式。而阿司匹林对房颤的抗凝效果中等，可使卒中的发生率降低22%。指南推荐房颤高危患者应服用华法林，但是很多患者由于担心出血风险或由于医生不建议应用而不服用华法林。对这些不适合服用华法林（VKA）的房颤患者可服用阿司匹林。

       在第58届ACC科学年会上，来自McMaster University的Salim Yusuf教授公布了ACTIVE-A（Clopidogrel Plus Aspirin Versus Aspirin Alone for Prevention of Vascular Events in Patients with Atrial Fibrillation at High Risk of Stroke）的研究结果，ACTIVE-A研究评价了房颤高危患者不适合服用华法林（VKA）时联用氯吡格雷和阿司匹林的安全性和有效性，结果显示氯吡格雷和阿司匹林联合应用可有效预防房颤的血管事件，可作为华法林安全的替代治疗。

       ACTIVE-A研究的目的是明确阿司匹林加氯吡格雷是否在可接受的出血风险增加的基础上降低房颤患者的主要血管事件和卒中，研究共入选了7,554例房颤至少伴有1个卒中危险因素的患者进行了双盲、安慰剂对照的临床试验来评价阿司匹林联合氯吡格雷的效果。所有的患者均服用阿司匹林（75~100 mg/day），然后被随机分配至氯吡格雷(75 mg/day)组或安慰剂对照组中。主要终点是卒中、心肌梗死、非CNS全身血栓或心血管死亡的联合；次级终点是大出血。

       结果显示氯吡格雷和阿司匹林联合应用可降低11%的主要血管事件，包括可使卒中降低28%，心肌梗死降低23%。即如果应用阿司匹林加上氯吡格雷对1,000例房颤患者治疗3年，将可避免28例患者发生卒中，其中17例是致命或致残的，可避免6例患者心脏病发作。但这些是以20例患者发生大出血作为代价的。氯吡格雷增加大出血的发生率为58%（1.27 % - 2 %/年）。
Salim Yusuf 认为“对华法林禁忌的房颤患者，阿司匹林加上氯吡格雷能够在可接受风险的基础上提供益处，因此可作为华法林安全的替代治疗”。