哈尔滨医科大学附属第一医院  李 悦  李为民

        无论是经股动脉还是经桡动脉进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），周围血管并发症都是最常见并发症之一。

        一、经股动脉PCI周围血管并发症

        2003年欧洲一项研究显示18,137例经股动脉PCI患者周围血管并发症发生率为2.98%。随着介入技术的不断成熟和新型封堵器械的应用，近年经股动脉PCI的周围血管并发症发生率呈逐渐降低趋势。

        局部血肿、假性动脉瘤和腹膜后出血等出血相关并发症是最常见的经股动脉PCI周围血管并发症。局部血肿通常是由于穿刺位点过低（压迫止血时缺乏骨性平台）和/或压迫止血技术不过关。多数局部血肿能够自行吸收，不需外科处理。最新资料显示，如局部血肿失血量较大需要输血，入院期间和一年死亡率分别为无需输血者的9倍和4.5倍。

        假性动脉瘤和血肿体检中的主要鉴别点在于能够看到局部搏动并听到杂音。多普勒超声和CT血管造影（CTA）是确诊假性动脉瘤的金标准。约50%直径小于2cm的假性动脉瘤能够在2周内自行闭合，只需密切随访。直径超过2cm的假性动脉瘤可首选超声引导下徒手压迫方法。有资料显示，90%未用抗凝药物和63%~70%使用抗凝药物的假性动脉瘤患者能够采用超声引导下徒手压迫方法成功闭塞假性动脉瘤。为提高压迫成功率，要求足够的压迫时间，通常先徒手压迫60min，再加压包扎24~48小时。徒手压迫失败可采用超声引导下凝血酶注射方法。小样本资料显示，即使应用抗凝药物，其成功率仍高达90%~100%。但需注意凝血酶注射可能引起的不良反应和并发症，包括过敏反应、继发于免疫交叉反应产生凝血因子抑制物导致的出血甚至血管栓塞等。凝血酶注射引起的远端血管栓塞是非常严重的并发症，可导致肢体缺血甚至截肢。因此注射前应确定穿刺针在瘤囊内且针尖避开瘘道口花色血流，在远离颈部的瘤腔边缘注射凝血酶。注射时需压迫瘤颈部，注射速度要慢，尤其对直径较小或颈部短而宽的动脉瘤要特别注意。有报道采用对侧股动脉穿刺置入球囊，扩张后阻闭假性动脉瘤破口，再用超声引导下注射凝血酶的方法能够有效避免凝血酶误入股动脉引起的血栓形成。也可使用带膜支架治疗假性动脉瘤，但存在以下缺点：①不适于有较大分支的股动脉节段；②该血管段将不能再用于介入治疗血管入路；③存在支架血栓和再狭窄风险。

        腹膜后出血通常是由于穿刺点过高，血管入口高于腹股沟韧带，压迫止血时缺乏骨性平台支撑所致。最新资料显示，如血管穿刺入口高于腹壁下动脉最下缘，腹膜后出血风险增加17倍。腹膜后出血最常见临床表现为血压下降、血色素降低和穿刺侧下腹部疼痛。超声和CT是确诊腹膜后出血的有效方法。一旦确诊腹膜后出血应立即输血、补液。可先尝试在腹股沟韧带上方高位动脉穿刺点处压迫止血。压迫失败可经对侧股动脉穿刺行血管造影明确出血部位。有报道采用带膜支架成功阻闭引起腹膜后出血的高位股动脉破口。有术者采用OTW球囊持续扩张阻闭引起腹膜后出血的腹壁下动脉破口不成功，最后用OTW球囊阻塞腹壁下动脉开口，经OTW球囊中心腔注射300单位凝血酶原成功闭塞破裂的腹壁下动脉。还可采用弹簧圈、聚乙烯醇和明胶海绵等栓塞引起腹膜后出血的小血管破口。上述方法失败应立即行外科动脉缝合止血。

        股动静脉瘘是在股动脉和股静脉之间存在的异常通道。通常是由于穿刺位点过低，低于股总动脉分出股深动脉分叉所致。在分叉以上，股总动脉和股静脉是并行的，很难同时穿透股动静脉；在分叉以下，股静脉逐渐走行到股浅动脉之后，可能同时误穿透股动静脉，导致动静脉瘘。彩色多普勒超声、CTA和磁共振血管成像是确诊股动静脉瘘的有效方法。介入或外科方法治疗股动静脉瘘需要精确定位瘘管位置时行血管造影。小的动静脉瘘能够自行闭塞，也可采用超声引导下徒手压迫方法。徒手压迫失败可采用带膜支架阻闭瘘管，必要时行外科结扎或修补治疗。

        股动脉血栓形成常见于股动脉较细者、女性、合并糖尿病或股动脉本身有病变者。穿刺位置过低和使用较大直径动脉鞘管也是引起股动脉血栓的主要原因。一旦发生动脉血栓形成，应在2~6小时内迅速解决，避免肢体发生坏死。可采用局部溶栓或血管成型术。有报道使用AngioJet血栓切吸导管成功去除股深动脉血栓。必要时需行外科手术取出栓子。行IABP导管置入者，由于IABP导管外径较大，如留置时间较长，为避免拔管时可能存在的血栓栓子脱落，建议拔出导管时让局部血液喷出少许再加压止血。

        髂动脉或主动脉夹层常见于严重动脉硬化、迂曲、狭窄的髂动脉或主动脉。多数情况下是由于术者和助手配合不Ь调，导引导丝尚未完全通过迂曲、狭窄血管段便暴力推送导管所致。为避免发生髂动脉或主动脉夹层，当发现髂动脉或主动脉严重动脉硬化、狭窄、迂曲时，建议采用260cm超滑导丝。尽量将超滑导丝更多地送入体内，因为导丝近段支撑力更强，便于À¬直迂曲血管，在透视下轻柔地送入导管。一旦遇到阻力，切勿暴力推送，可先退出导丝，造影明确原因。如髂动脉极度迂曲，建议使用长动脉鞘管。由于这种动脉夹层通常较小且与血流方向相反，随着血流冲刷多数能够自愈。如严重动脉夹层持续存在甚至影响肢体血流，可行血管成型术。

        局部感染甚至脓肿形成者罕见，多与使用封堵器有关。封堵器的明胶海绵还可能诱发过敏反应。曾有报道封堵器明胶海绵和锚脱落引起血管栓塞。

        经股动脉PCI周围血管并发症防治应以预防为主。有学者提出，可根据患者年龄、性别、体重指数、伴随疾病、PCI术中治疗罪犯病变数量和类型、是否使用氯吡格雷和/或GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂等进行危险评估，早期识别容易出现周围血管并发症的高危病例，采取必要防范措施。既往资料显示，女性是PCI术后周围血管并发症发生的重要预测因素。然而新近有研究观察从1998年到2005年31,035例经股动脉冠状动脉造影（18,467例）和PCI（12,568例）患者，结果显示：随着介入诊疗技术不断成熟以及新型封堵器械的应用，女性周围血管并发症发生率逐年降低，至2005年女性周围血管并发症发生率虽仍高于男性，但统计学已没有显著差别。体重指数与周围血管并发症的关系存在“肥胖矛盾（obesity paradox）”现象，即周围血管并发症在严重肥胖和极度消瘦患者中发病率最高，而在中等度肥胖患者中发病率最低。

        选择合适的血管穿刺位点是防止周围血管并发症发生的重要措施。穿刺位点过低可能引起血肿、假性动脉瘤、股动静脉瘘或股动脉血栓形成，穿刺位点过高则可能引起腹膜后出血。正确的皮肤穿刺位点应位于腹股沟韧带下方2~3cm，使血管穿刺入口位于腹股沟韧带下方1~2cm。需注意腹股沟韧带和腹壁皱褶的区别。肥胖患者通常腹壁皱褶位于腹股沟韧带之下，而消瘦患者腹壁皱褶常位于腹股沟韧带之上。血管穿刺时应摸清腹股沟韧带位置，并根据患者皮下脂肪厚度确定正确的皮肤穿刺点及进针角度。有学者提出透视定位方法，即推荐皮肤穿刺点位于股骨头下缘水平。

        早期研究显示，使用血管封堵器增加周围血管并发症发生率。随着操作技术的不断成熟和新型封堵器械的应用，新近Arora等观察12,937例行心血管介入诊疗术后采用股动脉封堵器患者，结果显示股动脉封堵器使诊断性造影患者周围血管并发症发生率降低58%，使行PCI患者周围血管并发症发生率降低42%。

        二、经桡动脉PCI周围血管并发症

        近年经桡动脉途径PCI应用越来越广泛。虽然与经股动脉途径相比，经桡动脉途径PCI存在操作相对复杂、导引导管支撑力相对差等问题，但其最大优点之一就是有效避免了经股动脉途径严重周围血管并发症发生。许多研究报道了经桡动脉途径行左主干、分叉病变、急性心肌梗塞和老年患者PCI的有效性和安全性，然而经桡动脉途径PCI也存在其特有的一些周围血管并发症。

        桡动脉闭塞是经桡动脉途径PCI最常见的周围血管并发症之一。文献报道其发生率为2%~10%。Stella等报道，出院时桡动脉闭塞率为5.3%，随访1个月后约一半患者闭塞桡动脉再通。研究证实，术中肝素用量、动脉鞘管的直径和种类（是否有亲水涂层）以及压迫止血时间等与桡动脉闭塞率密切相关。

        对于Allen’s试验的临床价值仍有争议。有心血管外科医生报道，取Allen’s试验阴性患者桡动脉作为冠脉搭桥手术动脉桥血管，并未引起手掌缺血。也有内科医生报道，行心血管介入诊疗前不采用Allen’s试验筛查手部尺桡动脉间血运吻合情况，也未见手部缺血病例。笔者认为Allen’s试验简单、方便，对少数Allen’s试验阴性患者改行经股动脉或肱动脉径路介入诊疗，从而避免可能出现的手部严重缺血并发症是值得的。

        局部血肿多见于老年、女性、低体重和皮肤皱褶比较薄的患者。穿刺部位血肿多与局部止血不当有关。个别严重动脉粥样硬化、尤其女性患者可出现迟发性出血。上肢其他部位包括腋窝和肩背部也可出现血肿，多由于超滑导丝引起局部小血管破裂所致。乳内动脉破裂可导致胸壁血肿。早期发现并及时有效加压包扎是处理局部血肿的最有效方法。通常局部压痛最明显的地方就是血管损伤处，有条件时可行血管造影明确出血部位，便于直接压迫出血点。严重前臂出血导致骨筋膜室综合征的情况较罕见。抬高患肢、硫酸镁湿敷以及静点甘露醇等能够有效降低患肢压力。有学者提出，用粗针头多点穿刺也能够一定程度减压。建议使用血氧饱和度仪监测手部血液供应情况。少数严重病例需要外科切开筋膜室减压。

        纵隔血肿较罕见。病人可表现为胸痛且无典型心电图ST-T改变，部分病人可出现胸部触痛。出血量大时可引起低血压和血色素降低。胸部X线片可见纵隔增宽。CT是确诊纵隔血肿的有效方法。纵隔血肿一旦确诊应立即通知心胸外科准备。由于多数经桡动脉介入诊疗所致纵隔血肿不是由于主动脉或无名动脉本身撕裂而是其发出小血管破裂所致，因此常先行保守治疗，包括止痛、输血、补液。必要时可行血管造影，明确血管破口后行栓堵术。如纵隔血肿压迫气道引起呼吸困难甚至窒息时需采用机械辅助通气。

        为防止经桡动脉PCI出血相关并发症，导引导丝前行过程中一定不能有任何阻力，如遇阻力需回撤并旋转导丝调整方向再前行，必要时在透视下调整导丝前进方向。如反复导丝通过困难可送入导管后撤出导丝行血管造影明确原因。确保导丝先行，使导管头端弯曲尽量À¬直。建议初学者全程透视指导下调整导丝和导管前行。

        桡动脉口径较细且富含α1肾上腺素能受体，加之前臂皮肤对疼痛敏感，在精神紧张、操作粗暴、疼痛刺激时易发生痉挛。多数情况下可通过镇静、止痛，由导管注入硝酸甘油、利多卡因或维À¬帕米等药物缓解。导致导管不能旋转甚至回撤，上述常规处理方法不能有效缓解的严重血管痉挛通常并不单纯由桡动脉痉挛引起，多数情况下是由于导管误入直径较细且易痉挛的副肱动脉或高位桡动脉所致。因为桡动脉长度平均约为22cm，而经常使用的Terumo桡动脉鞘管为16cm，腕横纹距穿刺点通常3cm左右，因此绝大部分桡动脉被动脉鞘管所覆盖，单纯桡动脉痉挛通常只能引起动脉鞘管撤出困难，并不能引起造影或导引导管操作严重受阻。笔者遇到2例上述常规方法不能迅速缓解严重上肢动脉痉挛的患者，最后采用经肌间沟径路臂丛神经阻滞迅速解除动脉痉挛。回撤导管造影证实，导管误入严重痉挛的副肱动脉。

        上肢血管只受交感神经支配，无副交感神经拮抗调节。刺激交感神经可引起上肢动脉明显收缩。C1~T1脊神经根从椎间孔发出时，接受位于椎旁交感神经节灰交通支，故C1~T1脊神经中均有交感神经纤维参与。臂丛神经由C5~C8神经前支及T1神经前支一部分组成，围绕腋动脉形成内侧束、外侧束及后束。臂丛神经阻滞后，交感神经兴奋性降低，可迅速缓解严重的上肢动脉痉挛。阻滞臂丛神经可采用三种径路即：肌间沟径路、锁骨上径路和腋径路。肌间沟径路进针位置较高且浅，不易发生气胸和误入血管，安全可靠，为首选径路。国外有报道采用腋神经阻滞和静脉全身麻醉成功解除上肢严重动脉痉挛。
总之，PCI周围血管并发症应该以预防为主（Prevention is better than cure）。应在术前行风险评估，术中谨慎操作，术后密切观察，做到未雨绸缪、大事化小、小事化无，确保医患安全。