北京安贞医院  林运

        作为一名医生，没有什么比面对需要帮助的患者而我们却束手无策更悲哀的事了。前一阵，众多媒体争相报道的名人猝死还历历在目，随着奥运盛会的召开，我们在欢欣鼓舞的同时，也会想起一个个突然倒在赛场上而永远离开我们的体育健儿。我们不能忘记2003年6月27日在联合会的比赛中，喀麦隆国脚维维安•福猝死赛场，震惊了整个足球界，最后经严格的尸检证实为心脏性猝死。2004年雅典奥运会，北京电视台资深摄像记者郑立在拍摄奥运火炬传递时突发心脏病猝死，年仅47岁。另一位在雅典的俄罗斯著名体育摄影记者尤里•贝科夫斯基也因心脏病突发去世。2004年10月北京交大学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛中发生猝死，最终死因也为心脏病突发所致。这样的死亡，因患者事先不知而无从预防，因发病快死亡率高而无从抢救，让人触目惊心，这就是现在被广泛关注的心脏性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）。

        SCD是指由各种心脏原¬因引起的自然死亡。发病突然、进展迅速，死亡发生在症状出现后1小时内。患者发生猝死事件前可以有心脏疾病表现，但猝死的发生具有无法预测的特点。SCD有两个类型，即心律失常性和循环衰竭性（心肌泵衰竭或外周循环衰竭）。在医院外发生的SCD，绝大部分是心律失常性的。心律失常性猝死是心脏电活动异常最终发展至持续性室性心动过速（室速，VT）/心室颤动（室颤，VF）的结果。在医院外发生这种恶性心律失常的患者，很少有机会得到及时和有效的医疗干预而于几分钟内死亡，尤其在发展中国家。心脏性猝死与心脏骤停（Sudden Cardia Arrest, SCA）严格地说是有区别的，尤其关于存活或生还，应将两者区分开来。从字面的确切含义来看，死亡是所有生物学功能不可逆转的停止，而SCA通过紧急的治疗干预，有逆转的可能。因此，SCD生还者或幸存者的准确描述应当是SCA的生还者或幸存者。

        在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%。在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一。各种心脏病均可导致猝死，但以冠心病为最主要的原因，约20%~25％的冠心病以猝死为首发表现。发生过心肌梗死的患者75％可发生SCD。冠心病在美国发病率最高，美国SCD的发生率在30~40万人/年。虽然我国冠心病发生率低于美国和一些欧洲国家，但由于人口基数大，估计SCD的绝对数字不在少数。由阜外心血管病医院华伟教授和张澍教授牵头、全国31家医院参加的国家十五科技攻关项目“埋藏式心律转复除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）的临床应用及心脏性猝死预防研究”得到数字：以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万人/年。对于冠心病患者，我们可以用药物和内外科的血运重建方法来挽救缺血的心肌，但是对于已经¬发生心肌梗死的患者，因为梗死区心肌不可逆的坏死，使这个区域的电活动发生了改变，迄今为止任何的血运重建都不能改变梗死区心肌不可逆坏死的事实，电活动的异常很难被彻底消除，所以心梗后患者发生恶性心律失常并因此发生SCD的事实一直困扰着心脏科医生。而且相当数量的心脏病患者可能会以猝死作为首发表现，有器质性心脏病的患者发生猝死，绝大多数发生在医院外。猝死事件一旦发生，存活比例甚低，西方国家报道院外猝死抢救存活率仅为2%~15％。因此SCD具有突发、迅速、不可预料和死亡率高的特征,是直接危及人们生命的一大杀手。

        面对这样的事实，我们真的束手无策了吗？不，我们当然也必须有所作为。虽然目前还不能让梗死的心肌复生，但我们可以在致死性心律失常（VT/VF）发生的第一时间来终止它，避免死亡的恶果。20世纪60年代，Mirowski M 等学者通过实验研究开发ICD的基本思想是，为有心律失常性猝死高危的经¬选择患者，提供一种能自动识别恶性室性心律失常并能在几秒钟内自动使之终止并转复正常心律的置入型器械。置入了ICD的患者，一旦发生危及生命的室速／室颤，能立即被ICD察觉，在几秒钟内ICD释出的高能量脉冲波对其进行电击转复，不需医疗人员或其它设备的参与。更通俗地讲，ICD相当于把在办公室角落里静静充电备用的除颤仪背在了身上，一旦有持续性室速或室颤发生，ICD就自动识别，迅速释放10~30焦耳的能量进行除颤。这样的能量相当于体外除颤仪释放的100~300焦耳能量，ICD之所以能够以一当十是因为体外除颤仪通过两个电极板与皮肤接触来电击转律的过程中，90%的能量在到达心脏前就被消耗了，而ICD的电极直接在心脏内部形成回路，能量基本不被“浪费”。

        对曾经发生过SCA幸存的以及有SCD高危险的患者，有几种治疗或预防性治疗可以选择，包括抗心律失常药物治疗，对心律失常的起源处作外科手术切除或导管消融，以及采用ICD。对于缺血性心脏病患者，用β-受体阻滞剂预防SCD的发生有一定效果。十几年来临床试验的结果充分证明ICD是预防SCD最有效的方法。猝死多数是由室颤引起的，大部分患者先出现室速，继而演变为室颤。ICD能在十几秒内自动识别室颤和电击除颤，成功率几乎100％。就全球的医学发展来看，ICD的发展已经对SCD的治疗产生了深远影响，越来越多的患者从ICD治疗中获益。最近的研究表明，与抗心律失常药物治疗相比，ICD降低总死亡率达到20%~54％。

        根据2006年ACC/AHA/NASPE ICD治疗适应证，我们可以看一下对于冠心病患者，哪种情况是置入ICD后确实获益的而哪种情况ICD治疗是不适宜的：

        符合以下条件的缺血性心肌病患者，推荐ICD治疗作为一级预防，以减少SCD发生率及总死亡率（证据水平A）：

           心肌梗死后至少40天；

            LVEF≤30%~35%；

           长期最佳药物治疗后NYHA分级Ⅱ~Ⅲ级；

           合理预期生存期超过1年且心功能良好。

        符合以下条件的非缺血性心肌病（NICM）患者，推荐ICD治疗作为一级预防，以减少SCD发生率及总死亡率（证据水平B）：

             LVEF≤35%~40%；

            长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级；

             合理预期生存期超过1年且心功能良好。

        禁忌证：

        1.心功能Ⅳ级的心力衰竭患者；

        2.过去3个月内接受过冠状动脉旁路移植术或PTCA者；

        3.基础心律稳定的心源性休克或症状性低血压患者；

        4.急性心肌梗死发病不足一个月者；

        5.有血运重建指征的患者；

        6.大脑有不可逆性损伤者；

        7.伴有心脏以外的疾病，其预计寿命不足1年者。

        自1980年第一例临床患者接受了ICD置入后，近30年来ICD的设计不断更新，工艺日趋精巧，功能渐臻完善，世界范围内已有400多家医院进行ICD置入。许多临床应用和随访研究结果表明，ICD的疗效确实可靠，明显延长了患者的生存率，围术期的死亡率＜1％，并发症少。虽然ICD对基础心脏病变不产生影响，也不能防止心律失常的发生或使之治愈，可以说是一种姑息性治疗手段，但ICD能有效和可靠地立即终止单形的和多形的持续性室速／室颤，防止发生心源性猝死。与器质性心脏病的其它治疗措施相结合，ICD是一个补充，一种支持疗效措施或者说ICD是一个安全的保驾。据华伟教授和张澍教授的调查，我国目前应用ICD的数量非常有限，总数不到1,000例，每年仅约200例，因此，推广和应用ICD减少SCD，任务艰巨。

        冠心病是心脏性猝死最常见的病因，占所有心脏性猝死的50％。这些患者是置入ICD的主要 对象，也是ICD一级预防的研究重点。除了药物和血运重建，我们为冠心病患者还可以做得更多。

                    主 要 参 考 文 献
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