北京协和医院心内科供稿   

  
        一例27岁年轻女性，以长期发热和贫血损害为表现，查体发现心脏和血管杂音，因5次血培养结果提示草绿色链球菌阳性和瓣膜赘生物，明确诊断为“感染性心内膜炎（IE）”。追问病史，患者曾罹患高血压，超声心动图检查发现主动脉缩窄、先天性二尖瓣狭窄和主动脉瓣二叶瓣畸形伴狭窄等多种心脏畸形共存。

        本病例提示，对于年轻患者发生的高血压，需要积极寻找继发性病因，重视基本体格检查；并且应重视成人先天性心脏病的疾病管理，注意多种先心病共存可能，并注重预防先心病并发症和IE，根据IE病情选择手术时机。对于病情得以控制的IE患者，可行择期手术；对于心力衰竭、感染无法控制、赘生物大于10 mm和反复发生栓塞等情况的患者，应尽早手术。

        病历摘要

       1例27岁女性患者，主因“间断发热1个半月”入院。患者于1个半月前无明确诱因出现发热、乏力伴畏寒、寒颤。患者最高体温41.5℃，伴咽痛、咳嗽、咳少许白痰，在当地医院被诊断为“支气管炎”，查血白细胞水平为14×109/L，予以头孢类抗生素等治疗后，体温仍波动于37℃~38.6℃。该患者无关节痛、脱发、光过敏、皮疹、肌痛和口腔溃疡等症状，转至我院进一步诊治。

       既往史 8年前，患者因头晕、活动后双下肢发麻，体检时血压升高，最高血压168/117 mmHg。约1年半前，该患者在妊娠时测血压约140/90 mmHg。外院超声心动图检查示，二尖瓣轻度狭窄并关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张末内径和左室后壁厚度分别为44 mm和10 mm，左室射血分数（LVEF）为55%。查甲状腺功能和醛固酮均正常，抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、免疫球蛋白（Ig）G、IgM、IgA、补体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗可提取性抗原（抗ENA)抗体均阴性。间断服用拉贝洛尔。

       约10个月前，该患者经剖宫产术顺利产一子。此后经CT血管重建诊断为“先心病、主动脉缩窄”。否认结核接触史。

       检查

       查体 体温37.3℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，体质指数（BMI）23.2kg/m2。双上肢血压142~145/83~90 mmHg，双下肢血压 85~90/50~60 mmHg。全身未见瘀点、出血，无奥斯勒（Osler）结节。双肺清，未闻及干湿性[吃]　　[罗]音。心界不大，心率84次/分，律齐，心前区及肩胛间区可闻及广泛的Ⅲ/6级收缩期杂音，向颈部和左腋下传导。腹软，肝脾未及，双侧桡动脉和足背动脉搏动对称。

       实验室检查 白细胞：7.13×109/L,中性分类：58.3%。血红蛋白：102~107 g/L。尿蛋白： 0.75 g/L。血沉：78 mm/第1小时。C反应蛋白：3~15 mg/L，D-二聚体：278 μg/L，血肌酐：61 μmol/L，尿素氮：2.58 mmol/L。肝功能及抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体正常。

       2次门诊血培养（间隔24小时）均提示为草绿色链球菌。在患者住院期间应用抗生素前，连续3次血培养结果提示草绿色链球菌。患者对青霉素G、氨苄西林、头孢呋辛、美罗培南、头孢曲松、左氧氟沙星等敏感。结核酶联免疫斑点试验（T-spot）阴性。

      影像学检查 心电图：Ⅲ、aVF导联T波轻度倒置。超声检查：双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、肾动脉、双肾未见明显异常。胸片：双肺纹理增厚，主动脉结外增宽。颅内CT血管重建：颅内诸动脉未见明显异常，脑实质内未见异常密度影。

      经胸超声心动图（图1-4）示：左房增大（前后径为43 mm），左心室内径51 mm，LVEF 74%。二尖瓣腱索增粗，在近乳头肌处融合，前后叶腱索只附着于单组乳头肌，提示先天性二尖瓣狭窄（降落伞型）。二尖瓣血流速度1.7 m/s，平均压差5.5 mmHg，符合中度狭窄。轻度二尖瓣关闭不全，主动脉瓣二叶瓣畸形，瓣膜轻度增厚，主动脉瓣轻度关闭不全伴轻度狭窄，降主动脉峡部最窄处为5~7 mm，过缩窄处最大血流速度为3.9 m/s，最大压差为61 mmHg。主动脉缩窄距锁骨下动脉开口约4 mm，缩窄远端似可见瘤样膨出。

      经食管超声心动图示，二尖瓣前叶左房面见一3.2×2.5 mm赘生物，活动度不大。 主动脉CT血管重建（图5）示，降主动脉近端局限缩窄，缩窄部位远端降主动脉可见撕裂口，降主动脉囊状假性动脉瘤形成。

      眼科检查 双眼未见Roth斑（位于视网膜）。

      治疗经过

      根据致病微生物对药物的敏感程度选择药物，应用头孢曲松后，患者体温下降，但至治疗2周后又上升，换用青霉素和丁胺卡那后，体温波动于37.5℃以下，至2周后又升至39.4℃，并出现双上肢粟粒大小红色充血性斑片样皮疹。患者一般情况较好，复查血沉已由78 mm/第1小时降至14 mm/第1小时，C反应蛋白（CRP）也降至正常，复查血培养两次均阴性，考虑发热可能为药物热，停青霉素后第2天，患者体温恢复正常，皮疹消失，换用头孢美唑和丁胺卡那。

      本期病例解析

       治疗策略及手术时机 一旦IE诊断明确，需要大剂量和长疗程（4~6周）联合抗感染治疗，应选用杀菌性抗生素，以静脉用药为主，以期完全消灭赘生物内的致病菌。

       欧洲心脏病学会2009版指南认为，当左侧IE合并心力衰竭、不能控制的感染及需要预防栓塞时，须考虑外科手术（C6版表1）。右侧IE的外科手术适应证如下。

       1. 充分抗感染治疗后，病原菌仍难以清除（如持续真菌感染）或菌血症持续7天以上。

       2. 反复肺栓塞后，三尖瓣赘生物仍在20 mm以上，同时伴或不伴右心衰竭。

       3. 严重三尖瓣反流致右心衰竭，对利尿剂治疗反应较差。

       本例患者的主动脉缩窄距锁骨下动脉开口约4 mm，支架置入治疗在技术上可行，但要在体温得以控制4~6周后进行。因患者同时存在先天性瓣膜畸形、IE和假性动脉瘤，单纯主动脉缩窄介入治疗无法解决全部问题，需要在IE控制后择期积极进行外科手术。此外，本患者上下肢压力差为50~60 mmHg，主动脉缩窄手术指征明确。

       对于主动脉缩窄所致高血压，须将β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂作为一线降压药。

      文章来源：中国医学论坛报