北京大学人民医院心脏中心  刘健  马玉良  王伟民

    冠状动脉分叉病变是目前经皮冠状动脉介入（PCI）治疗中具有挑战性病变之一，尤其是左主干末端分叉病变的处理，心血管介入医生在介入治疗前应仔细阅片，充分了解冠状动脉病变的解剖结构，如有条件，建议最好能在血管内超声（IVUS）指导下确定治疗策略。而且，冠状动脉介入术中和术后需进行多体位造影，并结合IVUS检查结果，从而切实提高手术的成功率以及减少并发症风险。

    基本情况

    患者吴某，女，71岁，主因“反复胸闷、憋气40余年，加重1月”于2009年10月22日入院。

    既往史  高血压病史40余年。10年前于外院行冠状动脉造影确诊为冠心病，一直采用药物保守治疗（具体病变和治疗不详）。吸烟30年，平均20支/天。否认早发心血管疾病家族史。

    入院诊断  冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛；高血压病

    辅助检查  血常规：血红蛋白（HGB） 134 g/L。生化检查：肌酐（Cr）54 umol/l，总胆固醇（CH）6.55 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.61 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）0.76 mmol/L。心电图：窦性心律，I、avL、V1～V5导联 T波倒置。超声心动图：左室舒张末内径（LVDd）4.31 cm，左室射血分数（LVEF）79％。

    冠脉介入诊疗过程

    冠脉造影结果

    冠状动脉呈右优势型，左主干末端50%狭窄，前降支开口狭窄80%，近段狭窄60%～75%；回旋支开口至近段狭窄60%×10 mm；右冠开口至近段狭窄60%×10 mm（图1、2）。
   

图1 术前蜘蛛位左冠脉图像

图2 术前右冠脉图像

    IVUS指导冠脉介入治疗

    结合患者冠状动脉病变情况，首先建议患者行外科冠状动脉旁路移植术，因患者及家属拒绝，后改为PCI治疗。

    确定冠状动脉介入治疗的靶病变为左主干－前降支，为了确定左主干末端分叉病变处理策略，首先对患者前降支、回旋支进行血管内超声（IVUS）检查。选择6F EBU 3.5指引导管，分别于前降支、回旋支置入BMW导引导丝，沿导丝送Atlantis SR pro超声导管至前降支、回旋支行IVUS检查示：前降支开口可见纤维脂质性斑块，最小管腔面积（MLA）为2.99 mm² ，斑块负荷（PB）为74%；回旋支开口可见纤维性斑块，最小管腔面积（MLA）7.97 mm²，斑块负荷（PB）为24%（图3、4）。

图3 术前前降支IVUS影像

图4 术前左回旋支IVUS影像

    注：图中#代表前降支开口，*代表回旋支开口。
　
    根据IVUS结果，确定左主干－前降支采取单支架跨越技术（Crossover），必要时酌情与回旋支置入支架的策略。沿指引导丝送Sprinter 2.5×20 mm球囊至前降支中段病变处以14 atm×10 s预扩张1次，于前降支－左主干由远及近分别置入Firebird2 3.0×33 mm、Cypher 3.5×28 mm支架，两支架重叠3 mm。沿导管送Rinato导丝穿支架网眼至回旋支远端，送原Sprinter 2.5×20 mm球囊至回旋支开口，以10 atm×5 s扩张1次；送NC Mercury 3.5x10 mm球囊至前降支－左主干支架内，以（16～24）atm×10 s扩张3次；送NC Mercury 3.0×15 mm球囊至回旋支开口－左主干，与前降支－左主干内NC Mercury 3.5×10 mm球囊近端对齐，分别以6 atm ×10 s（回旋支）、12 atm×10 s（前降支）对吻扩张1次。IVUS复查回旋支发现回旋支开口发生冠状动脉夹层（见图5）。

图5 前降支至左主干置入支架后，回旋支开口IVUS图像

     注：图中#为前降支，*为回旋支；箭头所指为夹层片的影像。

    沿导丝送Firebird2 3.5×13 mm至回旋支开口，精确定位，左主干－前降支预先置入Quantum 3.0×12 mm球囊，首先以12 atm×10 s释放回旋支支架，回撤回旋支支架至左主干内，与前降支预置球囊近端对齐，分别以12 atm×5 s（回旋支）、16 atm×5 s（前降支）对吻扩张2次，复查冠状动脉造影左主干－前降支、回旋支支架展开良好（图6、7）；复查IVUS左主干－前降支、回旋支支架贴壁良好，未见夹层及血栓等影像，前降支开口最小支架面积（MSA）为9.43 mm²；回旋支开口最小支架面积（MSA）为9.24 mm²（图8、9）。

图6 术后蜘蛛位造影图像

图7 术后右前斜头位造影图像

图8 术后IVUS显示左前降支开口图像

图9 术后IVUS显示回旋支开口图像

       注：图中#代表前降支开口；*代表回旋支开口。

    患者于PCI术后6个月行门诊随诊，无不适主诉，冠状动脉CT检查提示左主干、前降支及回旋支近段支架术后，未见再狭窄征象。

    病历讨论

    冠状动脉分叉病变是指冠状动脉分叉部位主支血管与分支血管狭窄均≥50%，是目前PCI治疗中具有挑战性病变之一。

    分叉病变的处理相对复杂，总体来说可以分为仅对主支血管置入支架的单支架技术（简单策略）以及主支分支均置入支架的双支架技术（复杂策略），包括T支架、V支架、挤压（Crush）技术、裙裤（Culotte）技术等。简单策略主要指酌情（Provisional）支架置入术，即仅在主支血管置入支架，分支血管一般不置入支架，除非存在分支闭塞的高危险性（包括分支开口或近段存在严重的残余狭窄、明显的夹层或分支血流明显受到影响等）。

    有关分叉病变的不同介入治疗孰优孰略等争论由来已久，裸金属支架（BMS）时代的研究已显示，相对于单支架技术，双支架技术并不能给患者提供额外的益处。药物洗脱支架（DES）的问世极大地降低了支架内再狭窄和靶血管重建的发生率。最近一项对分叉病变酌情支架策略与复杂策略的Meta分析，共入选了6项随机研究的1641例患者，所有入选患者均选用DES，结果发现：两组主要心血管不良事件的主要终点无显著性差异；通过10个月临床随访及7个月造影随访，在包括死亡、靶病变血运重建、支架内血栓、主支再狭窄及分支再狭窄等在内的其他终点事件方面，两组亦无统计学差异；而相对于酌情支架组患者，复杂策略组的心肌梗死发生率显著升高（P＝0.04）。因此研究者认为，分叉病变采用DES单支架治疗略优于DES双支架。加之前者操作相对简单、射线曝光时间短、造影剂用量少和费用低等优势，该治疗方法已成为当前冠状动脉分叉病变治疗的最主要推荐术式。

    需要指出的是，对于分支存在狭窄的“真分叉”病变，主支置入支架后，分支处理可以考虑如下原则：（1）当分支开口＜2.5 mm时，分支仅放置导丝保护，主支DES置入后分支血流TIMI 3级时，分支可不予处理；若出现分支开口狭窄明显加重达到或超过90%或出现血流减慢或急性闭塞情况，可用小球囊低压力扩张分支血管（非对吻），达到保持血流通畅即可。（2）如果分支血管直径≥2.5 mm，但分支口部呈局限性狭窄（＞70%）时，主支置入DES后，分支常需进行低压力对吻扩张，只要分支血流通畅，分支口部残余狭窄≤70%，分支不需要置入支架；反之球囊扩张后分支血管出现夹层或明显内膜撕裂，则需要置入DES－酌情支架。本例患者即属于第2种情况，主支分支对吻扩张后通过IVUS检查，发现回旋支（分支）开口存在内膜撕裂，随即在分支置入支架。因此，对于冠状动脉分叉病变的处理，除需提供多体位投照外，IVUS检查往往能够提供更多有价值的信息。