大连医科大学附属第一医院 杨延宗教授

在参加完亚太房颤会议之后的几天里一直在思考该如何组织第四届的大连房颤国际论坛，一直在思考是否应该邀请意大利米兰San Raffaele大学医院心脏电生理中心（简称米兰中心）的同仁亲自参会或再次安排他们的房颤导管消融手术演示以推动这一技术在国内的开展。大家也许会认为我为这个问题费脑筋难以理解，因为能邀请到该中心的教授亲临大连参会并同时在数百名参会者面前现场演示著名的“米兰术式”对于会议的主办者来说应该是多么的“蓬荜生辉”，但是不知怎么总觉得心里没底，方向不明，特将近来的所思所想整理如下，盼各位同道指点迷津。

一、关于米兰中心和房颤消融“米兰”术式

的确，能有米兰中心的国际级学者参加“大连房颤论坛”这样一个区域性的会议，从常理上不管对于提升会议档次、提高会议影响力还是吸引代表参与都应该是“有百利而无一害”。

首先从知名度上，米兰中心的教授是近年来在心脏电生理领域的国际著名学者，近年来在包括《新英格兰医学杂志》、《循环》等国际著名学术杂志上发表了数十篇有关心脏电生理特别是房颤导管消融治疗的论文，在学术领域非常活跃：频频参加各种大型国际会议、进行现场或通过卫星的手术直播，接受众多同仁的索取签名、合影，接待一批又一批怀着崇敬心情来访的同行，真的知名度极高。

其次从所作的工作上， 米兰中心是迄今世界上完成导管消融例数最多的中心，在亚太房颤会议的报告中可以看出该中心已经完成8682例的房颤导管消融治疗，阵发性房颤和慢性房颤消融治疗后的AF Free的总成功率高达90%，其中绝大多数不再服用抗心律失常药物，这一令人羡慕的高成功率已经稳定数年不变，可以说是全世界公认的“最具影响力”的房颤导管消融治疗中心。

再者就是他们所创立的“无人能比”的消融术式上，为了凸现集体和团队姑且称之为“米兰术式”，该术式我的评价是“简洁、实用、有效和稳定”，下面就笔者结合文献、实地观摩和个人交流就该术式作一简要介绍（关于术式的详细内容请参阅房颤通讯第三期：访问意大利米兰心脏电生理室见闻），从中大家可以体会此评价的“客观性”。

①不全麻，不导尿，不造影，绝少透视，手术时间仅为1-1.5小时（近来已经又进一步缩短为40分钟）；②只有三根管：冠状静脉窦、右心室和左房消融导管；③常规三维标测系统建左房：仅需10-15分钟；④双“8”字环+三线或四环加三线：既环双侧肺静脉8字形线性消融+左房上壁线、后壁线及左房峡部线；⑤盐水灌注消融：固定流速（20mm/min）、固定能量（40瓦,温度50度）；⑥边消融边移动：每点放电时间数秒；⑦消融终点为消融线完成；⑧完成消融径线后或电复律（仍然为房颤者），或术后2~3周后再尝试复律（对于不能成功复律或复律后房颤反复即刻复发者）；⑨术后需要服用胺碘酮3个月后判断疗效，具体随访时间和方法不祥；⑩二次消融少，疗效趋高且稳定：98年至今，病例数急剧增加，但成功率稳定于88%-91%。

二、关于房颤消融“米兰术式”的疑问

对于房颤的导管消融治疗，一个“术式”是否成熟和有前景以下几个因素缺一不可，那就是稳定和高的成功率、低的并发症、明确的手术终点，短的操作时间、好的可重复性。从这些方面来看，“米兰术式”似乎唯独缺一项“好的可重复性”这一项。而这一项对于确定一个术式是否真实和成熟却最为基础和重要，否则自然会引起同道的质疑，试想如果一项技术在设备相同、器械相同、病例相同、术式相同、只是操作者不同，却在历经多年之后仍然只是结果不同，那么应该如何评价这一技术呢？而“米兰术式”这一步骤清楚、过程简单、例数过万、疗效稳定的方法，就是在经过5年多之后依然没有像“室上性心动过速导管射频消融” 那样迅速得到“重复”或“克隆”，其原因究竟是什么呢？

1、关于成功率：  “米兰术式”的实际成功率是一个相当引人关注的问题。这应该是米兰中心的工作受到争议的原因之一。根据已经发表的资料，几家国际著名的电生理室并未重复出“米兰术式”的结果，例如法国波尔多的Haissaguerre医生的电生理室、美国Hugh Calkins医生的电生理室和德国Hans Kottcamp医生的电生理室以及国内阜外医院的电生理室等等，甚至有的电生理室的研究结果显示，对于阵发性房颤，“米兰术式”的成功率远低于肺静脉节段性电隔离，例如Claus Schmitt电生理室和Karch M的电生理室等。对此米兰中心的医生认为是学习曲线问题和随访标准问题，那么根据他的解释，应该多长的学习曲线和应该用什么随访标准才能重复出“90%”的成功率？要知道在他们完成2000例消融、随访29个月的时候阵发性房颤病例无房颤复发的成功率也仅有81%，而这一数字也仅仅和我们中心对阵发性房颤采用肺静脉节段电隔离的结果相似，只是到了2004年例数到达3980例的时候成功率才高达91%。这是不是说明要数百例甚至数千例的学习曲线才能稳定达到90%的成功率？如果确实如此，那么这一术式能够称得上“简洁、实用”吗 ？此外，如果认为随访成功标准只是AF Free，而把那些术后不典型房扑和房速的病例（大约10-20%）排除在外，那么如何根据间断的心电图随访检查来诊断多为阵发性发作的不典型房扑和房速，又怎么能够排除不典型房扑和房速过程中有无真正的房颤呢？再者，即使真的AF Free，但能把术后存在的那些使得症状更加明显的不典型房扑和房速视为消融成功吗？此外，面对近万例的消融患者是如何做到客观随访的呢？

在思考这一问题的同时，我复习了近两年来参加学术会议的有关米兰中心的大会发言资料（见表1），发现消融的病例在大幅增加的同时，而成功率（阵发性房颤的成功率均为91%）、并发症甚至病种分布等资料均没有改变，这自然会引起一些学术非常严谨的中心和学者的争议和质疑。对于这一现象理论上可能有如下可能性：①全部数据完全属实，疑问属“恶意”攻击；②全部数据基本属实，疑问属“故意”挑剔；③主要或重要数据完全属实，疑问属“过高”要求；④主要或重要数据基本属实，疑问属“理解”偏差（学习曲线、个人经验、随访方法、成功标准、随访时间等）；⑤主要或重要数据基本不属实（时间、精力所限部分数据不能“准确”、人力、管理所限上报数据“注水”等），疑问属“学术”正义；⑥关键或重要数据均不属实，疑问属揭露“学术腐败”。

米兰中心医生的工作劲头和精神我十分敬佩，因此，我真心希望可能性是①，如果确有一些问题我也从心里希望只是②-④，如果有一天⑤被证实我也能够接受，尽管我们必须面对由于⑤所引起的学术导向致使EP小伙子们“天真”的在数百例的学习曲线中挣扎，同时使得数百例的房颤患者付出一大笔医疗费后仍然需要面临非真正“AF Free”所带来的“身心俱损”的这些后果。当然，如果真的有一天，由于纯粹的“米兰术式”确有水分而自生自灭，既经实践和时间证实⑥成为了正确选项，那可以说是医学界，至少是心血管病学界的一个重大事件，届时真的不知道应该如何准确定义。

表1 成功率

报告时间	病例数	随访时间 (月)	阵发房颤 成功率	慢性房颤 成功率	总成功率
04.5.21	3980 (1998.1-2004.4)	31±17	91	85	88
05.3.18	6442 (1998.1-2004.4)	38±21	91	88	90
05.5.7	7982 (1998.1-2004.12)	38±21	91	88	90
05.12.16	8682 (1998.1-2004.11)	38±21	91	88	90

2、关于消融术式和线路设计
近些年来，随着我们中心对房颤临床和基础研究兴趣地不断增加，对于文献中有关房颤的导管消融技术的任何进展和变化都是高度的关注。对于历经数年最后定型的“四环加三线” 的著名的“米兰术式”治疗房颤的机制，我也一直在思考，但是结论是“困惑多多”。

困惑一来自于术式中“8”字消融线路的中线设计。阅读多篇米兰中心的文献，可以看出该术式的主要目的是在三维标测指导下围绕肺静脉口进行消融从而形成环形传导阻滞线，从而达到既隔离了肺静脉又降低了肺静脉狭窄的危险。在方法学里尽管没有直接和十分强调消融线的连续和透壁性，但是从三维标测图上可以清楚地看出，其消融环的完整性是显而易见的，并且认为消融环内双极电图的振幅小于0.1mv是提示消融线完整和阻滞线完全的指标(尽管通过现场观摩和会议的转播等并没有发现术者对于这一指标有严格的评价)，如果确实如此，那么在已经形成完整和完全阻滞的环中间再增加一条横线或中线的目的是什么呢？我曾经就这一问题问过有关专家，答案都很难自圆其说，直到今天我都在思考 “米兰术式”的消融环是 “8” 而不是“0”的原因。

困惑二来自于术式中“三”线的设计。根据文献资料和与米兰中心医生本人的交流，增加连接两侧肺静脉消融“8”环的三条线是为了降低术后“左房消融线相关”的房性心律失常的发生率，至少在阵发性房颤是如此。而在持续性房颤还有针对房颤维持基质进行干预的作用。而进一步探究这些术后房性心律失常的发生机理，认为消融线的“Gap”是主要原因，既然如此，对于阵发性房颤为什么不在术中针对如何减少术后“Gap”多花些时间，例如增加单点的消融时间、更细致的标测和评价消融线的完整性和阻滞的完全性以及增加观察时间等。同时，通过我们的现场观摩也没有发现术者对于另外增加的三条消融线的阻滞程度进行评价，那么又怎能保证这些未加评价的附加线不会增加术后房性心律失常的发生率呢？

困惑三来自于该术式的适应症。“米兰术式”经历了三个阶段后最终形成了双“8”字环+三线或四环加三线的术式，也就是说从几年前文章里的个体化的消融方案（阵发性房颤为四小环加一线，慢性房颤为四小环加三线）到如今的不管阵发性房颤还是慢性房颤都采取四大环加三线。认为该术式治疗房颤的机制是既去除了房颤的触发灶又改良了房颤位于左房后壁的维持基质，尽管米兰中心在2004年发表的述评中认为应该为不同的房颤病人提供最佳的治疗方案，但是现在似乎四环加三线的术式已经成为了“无论病程长短、无论房颤类型、无论年龄大小、无论心房大小、无论有无心脏病、无论何种心脏病”的通用术式，有时甚至认为只要有过房颤发作史就可进行消融，已经真正实现了“one size fits all”。且不说这一假说是否正确（当然从治疗的成功率可以证实这一假说），单就对于那些明显肺静脉触发、心脏正常阵发性房颤（在该中心这些病人占到消融病例的60%以上）是否也需要四环加三线的消融，对于那些大心脏、持续数年的慢性房颤是否仅仅四环加三线的消融就能达到如此高的成功率（看一看波尔多实验室对于持续性房颤的消融方案是多么复杂）也是疑惑重重。

3、关于并发症
“米兰术式”在高和稳定的AF Free成功率的同时，极低的严重并发症发生率也证实了该术式的成熟（详见表2），从表中可以看出，对于房颤这一复杂心律失常的的导管消融治疗，各种并发症的发生率已经低于普通室上性心动过速病例，从该术式“步骤简化、终点弹性”的特点和操作者的丰富经验来看，似乎应该令人信服，然而，我一直对于近万例的消融病例中肺静脉狭窄的发生率为0%感到困惑，困惑同样来自于术式中的“8”消融线路的设计，根据我们对肺静脉消融病例的造影、MSCT以及外科直视消融的研究，同侧上下肺静脉之间呈“嵴”样隔断者高达50%以上，尤其对于没有心房扩大的病例，因此，可以说连接上下肺静脉的中间线消融的部位实际上就是上肺静脉的下缘和下肺静脉的上缘，且不说设计这一消融线路对于提高房颤消融成功率的意义和理论依据，仅就这一线路的消融在米兰报告中没有一例出现肺静脉狭窄感到不可思议，而根据Dr. Calkin中心的报告，“8”消融线路是导致肺静脉狭窄的独立因素（JCE 2005 16(8):845-52）, 肺静脉狭窄的发生率为38%，其中中、重度狭窄为3.8%。唯一的解释可能是：①为移动中放电，故消融时间短（<10秒）；②随访方法限制：根据症状，不是全部病例行常规CT或核磁评价；③肺静脉狭窄定义：无症状或轻度狭窄未统计在内。

表2 并发症发生率

报告 时间	例数	心包 积液	心包 填塞	中风	TIA	PV 狭窄	切口 房速	心房食道漏
04.5.21	3980	6(0.1%)	5(0.1%)	1(0.03%)	4(0.2%)	0(0%)	205(6%)	1(0.03%)
05.3.18	6442	6(0.09%)	5(0.05%)	1(0.015%)	4(0.06%)	0(0%)	386(6%)	1(0.015%)
05.12.16	8682	20(0.23%)	7(0.08%)	1(0.011%)	4(0.05%)	0(0%)	601(7%)	1(0.011%)

4、关于消融终点
米兰中心在其发表的文献中所提及的终点是完成消融线后其消融区域内的电压<0.1mV或者跨越消融线的局部激动时间（LAT）>30ms，然而，根据笔者本人2004年访问该中心所观摩的6例，以及今年的大连房颤会议和首尔亚太房颤会议上所演示的3例中，发现没有1例在消融后进行了细致的令人信服的再标测，对于二尖瓣环峡部线的消融亦是如此，既消融后并未验证跨越消融线的传导是否实现双向传导阻滞。因此，这些终点并非是必须的“硬”终点，而是可有可无的“弹性终点”。然而根据国际和国内多家心电生理室的经验和发表的论文报告以及我们的经验和与欧阳教授的交流，一个重要体会就是，不管术式如何，以肺静脉电隔离做为终点极为重要，否则术后复发率，特别是早期复发率相当高，而且复发心律失常中医源性左房房速并不少见。因此，“米兰术式”的终点是什么、这些终点的机制和临床意义如何我是百思不得其解。

困惑一是关于完成消融线后消融环区域内电位降低的机制。根据近年来的文献报告，已有多个中心的研究证实，环肺静脉消融后达到了“米兰术式”的终点后确有部分病例（不到50%）同时实现了肺静脉的电学隔离，那么对于这些消融术后实现了肺静脉的电学隔离的病例理论上应该是消融环内的电位完全消失，而在米兰中心发表的文章中并没有提及这一很容易标测和证实并且令人信服的指标。而对于消融后没有达到肺静脉电学隔离的大多数病例，理论上应该是消融线上的电位降低（消融导致的心房肌细胞的毁坏），而消融环内包括肺静脉内的电位不受影响，也就是说消融环内的电位应该呈现“全或无”现象。而“米兰术式”反复强调而又没有严格遵循的消融区域内的电压<0.1 mv 这一终点的机理在理论上难以解释(既不符合心肌细胞的基础电生理学特点)，在我们的实践中也没有证实。而我们在实践中发现的是，不管进行的是肺静脉开口部的节段性消融还是环肺静脉的大环消融，肺静脉内的电位均表现为“全或无”现象，并没有出现在消融过程中消融环内电位逐渐降低的现象，除非记录条件改变、标测电极移位或与心肌的接触不良。

在米兰中心近来的一篇书稿中是这样描述关于电位降低与电隔离之间的关系的：“关于传导阻滞的评价，确定无冲动穿过消融线的标准是消融环内电图的振幅<0.1 mv。理论上，如果达到消融完全则消融环内不应出现电活动，这种低振幅的电信号很可能是标测系统感知的粗信号（raw signal），既可能为伪激动信号……, 就是说如果消融线内双极电图峰-峰振幅< 0.1 mv，则可以认为消融是完全或阻滞是彻底的…..，即消融环内电压的降低与肺静脉电位的消失是相关的”。按照这一描述，我们是不是可以得到这样一个过程：左房环肺静脉消融—消融点局部电位振幅降低---消融环内振幅电位<0.1 mv—肺静脉电位消失—肺静脉电隔离？这样一来是不是可以说“米兰术式”也是在采用电隔离的标准？

困惑二是“米兰术式”关于终点理论与实践的脱节。在该中心以前所发表的文章中，强调了术式和线路设计改变的目的是提高房颤消融的成功率和降低术后大折返性房速的发生率，而同时又认为术后房颤的复发与房速和不典型房扑的发生与消融线的不连续、不透壁和不彻底有关。然而却在实践中一直采用“弹性终点”这一指标，从而使得我们并没有看到消融线“连续、透壁和彻底”的重要性，而只是看到了采用这一“弹性终点”能使得消融术完成的是多么的容易、顺畅和快速。更令人神奇的是还看到了采用这一“弹性终点”后长期随访AF free的成功率是多么的高和多么的稳定。更为令人吃惊的是米兰中心近来又提出了新的观点，认为手术结果与预先设定的终点无关，而与消融区的较大心房面积（占左心房 15 ％以上）有关，这是不是说明只要消融环“画得”足够大就能成功治疗房颤，而既不需评价是否电隔离也不管消融时间多长，能量多大、损伤多深？是不是说明“米兰术式”的终点只有一个，既是在三维标测系统的显示器上“画出”足够大的四环加三线的图案？

也许有人认为，对于学术造诣很高和导管经验相当丰富的“米兰术式”术者们来说，要达到所谓的电隔离终点应该也不是一件困难的事情，因此他们不把电隔离作为消融终点自有其道理。错了！那么有了电隔离作为终点会发生什么情况呢？其一、不能轻易下台结束手术，这就意味着手术时间远不只是一个小时；其二，需要放置和多次调整环状标测导管，以及学习识别和理解电隔离中的各种电现象；其三、消融线要透壁和完整，这不是每点数秒钟的放电和显示屏上彩点连接成线就能达标的；其四、消融线的透壁和完整意味着消融能量的增大，因此并发症将会增加；其五、对于困难和复发病例，找到Gap和补点消融也会增加难度；其六，意味着“米兰术式”将被认为是改良的“波尔多术式”或“汉堡术式”。

三、关于“米兰术式”治疗房颤机制的疑问

自从1998年Haissaguerre医生所在的法国波尔多电生理实验室在新英格兰医学杂志发表了关于肺静脉与触发性房颤关系的研究论文后，国际心电生理学术界对于房颤机制研究的热情已经持续多年不减，尤其是在Haissaguerre医生通过肺静脉节段电隔离技术（“波尔多术式” ）治疗阵发性房颤真正取得了AF Free的效果之后，波尔多电生理实验室在房颤的临床研究上的成就、影响和学术地位已无人匹敌。就在世界上众多实验室通过“克隆”肺静脉电隔离技术而证实了“波尔多术式”的有效性和可信性的时候，一些大的、有影响的国际心电生理中心却并没有跟随或不愿意公开承认跟随了 “波尔多术式”，而是另辟蹊径，独创了许多有着各自实验室特点的标签式“术式”，从而在房颤研究的领域中出现了诸多学派，“米兰术式”就是世界上最有影响的学派之一。客观的讲，这些“学派”和“术式”的形成与房颤机制的复杂性和“波尔多术式”的不完美性有关，更是在房颤的基础与临床研究仍处于探索阶段时的不可避免地学术现象，无可厚非。但是，也不能排除一些非学术因素在这些使得大多数EP人在面临治疗方案选择时感到困惑和无助的诸多学派诞生过程中所起的作用。

然而，不管是从98年前和98年后的房颤研究质与量的巨大反差来看，还是从各种术式本身的特征和提出的理论机制来看，都离不开与肺静脉或与心脏大静脉的密切关联，也就是说不管是哪一种“学派” 或“术式”，不针对心脏大静脉的电活动进行术式设计、不彻底阻断心脏大静脉的电活动对心房的影响，理论上就不应该有房颤真正的Free，至少在表现为阵发性发作的所谓“触发性房颤”，可以说是对于肺静脉与心房之间的电传导关系来讲，“无完全隔离、无稳定窦律”这一理论千真万确。然而，事实上最有影响的“米兰术式”却并没有证实这一千真万确的理论，尽管该术式千真万确地围绕了四根肺静脉，尽管该术式千真万确地离开四根肺静脉的开口仅仅0.5-1.0厘米，尽管该术式千真万确也在消融中以电活动的变化作为了终点指标，但却坚持的认为该术式的90%的成功率来自于消融对房颤基质的改良（Substrate modification）和对心房的去迷走神经作用（Vagal denervation）。也就是说该术式并不是针对肺静脉内的触发灶消融而从“源头上”治疗触发性房颤，而是针对房颤的复杂的维持基质治疗各种房颤，包括阵发性、持续性、慢性、有心脏病性、无心脏病性。如果抛开该中心文章上的“高成功率”这一条件和前提，我怎么也不能理解“米兰术式”有异于房颤“消除触发灶理论”的“改良心房基质理论”假说。

可以肯定地说，不管在哪一个中心，最初进行环肺静脉消融术式的主要原因之一是为了避免和减少节段性肺静脉电隔离伴随的肺静脉狭窄这一并发症的发生率。由于肺静脉肌袖与左房的电连接在肺静脉的开口部呈局限的束状，因此可以通过环状标测电极指导下的节段消融技术达到电隔离的终点，而如果消融部位离开了肺静脉的开口部位，要达到肺静脉与左房之间电隔离的终点则必须在开口外行环肺静脉的完全、连续、透壁的线性消融，这对于任何术者都是一件不容易的事情。因此，不排除“米兰术式”的形成是在术式的发展过程中由于难以达到完全电隔离终点而不得已的选择，这一可能的不得已选择由于有了至今通过我们仍然无从知晓的随访标准和随访方法而产生的受到质疑的“高成功率”的这一硬终点的支持，终于历经数年成就了既有别于“波尔多术式”的“米兰术式” ，又诞生了诸如心房基质改良和去迷走神经假说的理论。这些假说使得即使是持续性房颤和永久性房颤, 甚至伴有器质性心脏病的慢性房颤的都可以通过“米兰术式”的消融进行治疗且具有很高成功率这一现象变得更加令人信服。房颤是心房的电紊乱性现象，干预心房和去除或改良心房与房颤发生和持续相关的心房肌细胞的异常电生理特征应该是从根本上根治房颤的必需条件, 而“米兰术式”真的是干预了维持房颤的基质了吗?

首先，从欧阳教授的“汉堡术式”看大环消融与节段电隔离对于房颤消融治疗机理的异同。①消融方式: 都针对肺静脉; ②消融终点: 都是达到左房和肺静脉之间的电隔离; ③二次消融的比例: 都是30%-40%; ④房颤复发的主要原因:都是90%以上为肺静脉电位恢复; ⑤房颤中消融中恢复窦律的比例:都大约20%; ⑥消融后消融环内或肺静脉内电活动:都可以存在类型相同(单一, 缓慢, 快速, 短阵,持续等), 电激动频率相近的各种电活动,都可以通过电刺激诱发和终止; ⑦随访的总成功率: 对于阵发性房颤都可以达到80-90%, 只是对于持续性房颤“汉堡术式”较高。

从这些对比可以看出环绕肺静脉的大环电隔离与在肺静脉心房开口部的节段电隔离的主要区别只是消融部位的区别, 这些都说明两者治疗房颤的主要机制都只针对肺静脉, 也就是说实际上都针对者房颤的触发机制而非实质上干预了房颤的维持机制。此外, 如果大环消融只是为了将PV口周围的异位灶圈在环内以提高房颤消融的成功率，那么距离肺静脉开口0.5cm到1cm之内的消融环内究竟能包含了多少能触发房颤的异位灶？对于肺静脉已经实现了充分电隔离的心房，环内的异位灶对于房颤的发生和维持又能起多大的作用呢？如果主要是为了消融的所谓基质，那么难道房颤的基质只位于消融环内？结合上述如此相像的电生理现象和结果的对比，充分说明LA大环电隔离对于房颤的治疗针对得也只是房颤的触发机制，而非为了进行所谓的基质改良。

因此，以LA环形消融线完整、透壁、终点明确、令人信服著称的“汉堡术式”都难于把AF Free明确归功于房颤机制的改良，而消融线虽连续但绝不可能造成透壁损伤的“米兰术式”仅外加了3条线就能够改良房颤的基质？即使改良了房颤的基质，由于没有能够达到心房与肺静脉之间的电隔离，那么引起房颤的肺静脉内触发灶的电活动哪里去了？是环形消融线改良了肺静脉肌袖而使得其电活动自动消失了吗？如果肺静脉内的触发灶没有被改良，那么那些与肺静脉触发灶驱动有关的各种房性心律失常哪里去了？能够证实某一术式是否是真正消融了房颤维持基质的最直接证据应该是在消融过程中持续性的房颤突然终止而再不能诱发，绝不是完成消融后通过电复律来使房颤终止，然后如果观察随访中房颤不再复发, 就认为是消融改良了所谓的房颤的维持基质。

其次再看看“去迷走神经消融”在“米兰术式”的高成功率中的作用。在米兰基本术式已经达到了90%以上成功率的同时，近来又提出了导管消融过程中完全去迷走化对于治疗房颤的重要性，提出消融中如出现一过性窦缓、房室传导阻滞或低血压说明消融区域为迷走神经分布集中的靶点，此时应持续消融直至此类反射消失，即达到完全去迷走化。认为完全去迷走化能显著减少房颤的复发，是预测房颤复发的重要影响因素，对于阵发性房颤完全去迷走化后的成功率可接近100%。然而，在大家都由此在对迷走神经在房颤发生中的作用给与高度重视的同时，我们从却从近来观摩的近10例米兰中心所做的房颤消融演示中并没有看出“去迷走神经消融”在米兰术式中应有的地位，也就是说没有一例在刻意进行“去迷走神经消融”。另外, 既然“去迷走神经消融”对于房颤的根治有如此高的成功率，在术中为什么不作为常规消融程序？这么高的成功率是来自“去迷走神经消融”本身还是与“四环加三线”术式的结合？每个人的心房都有迷走神经分布，但消融中出现去迷走神经现象的却是少数，如果迷走神经在房颤的发生中有如此重要的作用，对于那些消融中没有出现去迷走神经现象而房颤不再复发的多数病例又如何解释？复习我们节段电隔离消融病例，发现出现该现象的5例患者中有3例复发而需要二次消融，因此至少在我们的病例也并没有证实“去迷走神经消融”增加了成功率。

我们不否认“米兰术式”治疗房颤有一定的成功率，那么“米兰术式”治疗房颤的可能机制是什么呢？由于在我们的实践过程中，许多病例仅仅在开口部一到两点的消融即可达到肺静脉电隔离或心房与肺静脉间传导明显延迟的目的，因此我们推测其可能机制为：①在左房后壁和邻近肺静脉开口部位的集中和重点消融使得某些关键肺静脉达到了电隔离终点，而真正消除了触发灶对心房的影响；②消融可能改变了心房和肺静脉之间的电连接特征，如改变了心房激动向肺静脉内的传入部位和和传入速度等，从而减少了心房电活动对肌袖电活动的易化和触发作用，结果减少或消除了大静脉触发性房颤的发生。

四、关于“米兰术式”对国内电生理学界的影响

从在马长生教授的指导下开展我院第一例导管消融肺静脉局灶消融治疗阵发性房颤到今天已有5年多，在欧阳教授的指导下进行肺静脉的节段电隔离到今天也已4年有余，在我们电生理团队全体同仁的努力下，累计房颤的消融例数已接近300例。由于这些年来对心电生理事业的专一和对房颤的格外专注，可以说对于房颤的机制和治疗有了一些体会，也写了一些思考性的文章。总的来说对于导管消融治疗房颤这一技术确实经历了激情驱动的尝试、遭受挫折后的犹豫、初尝成功的激动、持之以恒地思索和难以动摇地坚信这样的过程，有了这一过程做铺垫才有了和国内同道一起极力推动这一技术的力量和动力。几年来，我们通过受邀演讲、手术演示、专题会议、房颤网站、房颤通讯、发表文章和出版专著等形式，希望能对于国内的房颤导管消融治疗的开展尽一份心、出一份力。然而，对于技术相对简单、设备要求不高、疗效非常确切、适应病人众多、极为符合国情的肺静脉节段电隔离技术直到2005年也只有不到10家电生理中心在常规开展，总的病例数只有数百例，而这一技术直到今天还是世界上包括国内多家电生理实验室“波尔多术式”的基本和核心技术。根据波尔多中心应用这一术式的近4000例的经验，对于阵发性房颤行四根肺静脉节段电隔离的总手术时间不到2小时，加上常规行右房峡部消融后控制房颤发作的成功率接近90%，严重肺静脉狭窄的发生率不到1%。那么为什么仅在一个普通电生理实验室就能由一个有普通心律失常消融经验的电生理医生经过短期培训即可完成的技术在国内得不到迅速的开展？为什么一些刚开始进行这一工作还没有完成学习曲线的医生遇到了些许困难就在怀疑中徘徊不定和停滞不前？

然而，就在大家鉴于上述现状对于房颤的导管消融在国内的开展不感乐观的时候，“米兰术式” 进入了视野，随之通过我们阅读铺天盖地的文章、观看一次次的手术演示、充满渴望的实地观摩和专心致志的聆听演讲等形式，使得“米兰术式”一时间充满了我们的大脑。试想一个房颤患者在三位标测系统的指导下只用一根导管在一个小时内行云流水般的在左房画出一个美丽的图案就可以得到治愈，成功率又高达90%，如此简单、有效的方法有谁能不去效仿和被折服？于是，拥有一台三位标测系统就成了每一个想开展房颤导管消融技术的心电生理高手们的梦想，原因就是他们似乎看到了导管消融“米兰术式”带来的征服房颤的曙光，似乎也找到了房颤消融这一代表着EP最高水平的前进方向。再于是，到今年全国已经有了近50台的三维标测系统，当然很少有几家拥有三维标测系统的目的只是为了普通的心律失常的消融，也就是说开展房颤消融治疗是绝大多数中心添置三维标测系统的主要甚至是唯一目的。对于这一现象，可以说“米兰术式”的问世立下了头功。很快，在国内一种“没有三维系统难做房颤消融、有了三维系统谁做房颤都行”的思维已经在圈内外形成。

“杨大夫，我们想开展房颤消融，你说我们买哪一种三维标测系统好？”这是一位兼职EP又每年只有几十例普通消融规模的医院同行提的问题。

“杨大夫，我不想学你做的那么复杂的节段电隔离，想直接就学简单的三维指导的大环消融”，这是一位血气方刚的EP小伙的要求。

“杨大夫，你们医院也有三维标测系统吗？你们能做吗？你们做了多少例？成功率是多少？听说这种方法相当于卫星加导弹，你能给我做这种消融吗”，这是一位年轻的阵发性房颤患者准备到我院接受房颤消融前在网上提出的问题。

我们没有理由责怪他们的问题，因为是我们首先不加怀疑的定型了这一思维，然后又潜移默化的用这一思维感染了他们。但是真不知道至今还没有常规应用三维标测系统而每天都在对来自世界各地的房颤患者进行消融治疗的波尔多医生们听到上述问话后会有何感想。

在这一次的亚太国际房颤会议上，有机会与国际上多家知名电生理实验室的大牌专家们进行过交流，几乎每一位专家的中心都在个体化的选择消融方案，对于没有器质性心脏病的阵发性房颤，尤其有证据表明触发灶位于肺静脉的病例，进行经验性的肺静脉节段电隔离甚至只隔离一到两根有明确触发灶的肺静脉是不容怀疑、已达共识的最佳治疗方法。而这种用一个简单的技术就能解决的病例却可能会成为我们开展三维标测大环消融这一费用高、损伤大、学习曲线长、理论上较节段电隔离只能减少肺静脉狭窄发生率技术的常规病例，其中的利弊值得深思（见表三）。

表三、节段电隔离与环肺静脉左房线性消融对比

	节段电隔离	环肺静脉左房线性消融
治疗机理	明确,无争论	明确,无争论,米兰术式有争论
经验	多	较多
费用	3-5万(大连)	7-9万
房颤类型	阵发或持续性、正常心脏	阵发或慢性、正常心脏？病变心脏
心房损伤	局限，消融点10-20	广泛，消融点100-200
严重特征并发症	PV严重狭窄（1-3%）	左房-食道瘘（？）
消融相关心律失常	少(<5%)	多(20-30%)
硬件条件	同RFCA	+3D标测系统
人员要求	基本培训	全面培训(医生/技术员)
成功率(阵发/慢性)	70-80% / 50-60%	米兰术式：90% / 80%？？？
复发病例费用	1-2万	3-5万
学习曲线（稳定成功率）	50例？	>100例？

不知道西方发达国家的数百家拥有三维标测系统的电生理实验室中有多少家的三维标测系统多数时间在睡大觉，我们只期盼着我们这些拥有这些三维标测系统的近50家心电生理中心的同行们能真正用得上、用得好这些昂贵的装备，同时提醒大家，用好常规武器、学好心电生理、掌握好节段电隔离技术的基础十分重要，因为离开肺静脉开口0.5cm后的大环消融决不是人们想象中的容易，这一点我想曾经尝试过“米兰术式”的诸多教授一定深有体会，如果不求电隔离的终点，你将面对极低的成功率；如果强求电隔离的终点，你将面对以长的手术时间和高的并发症为代表的难以度过的学习曲线，而掌握了简单的节段电隔离技术有时可以使你在术中“受挫时”体面的下台。总之，对于准备开展房颤三维标测指导下左房线性消融技术的同行们来说，想很快成为又一个欧阳非凡可以说是困难多多、挑战多多。此外，在目前导管消融对于慢性房颤尤其是伴随器质性心脏病和心房扩大的慢性房颤的治疗均处于探索和研究性阶段时，掌握好适应症与合理选择好消融术式十分重要。看中学、学中干、干中思、思中变、变中求真、变中求实，希望这些思考对开展和将要开展房颤导管消融治疗工作的同行有启迪作用，祝大家好运！（2006年1月18日 于大连）

来源： 医心网