急性冠脉综合征的介入治疗日益进展，从单纯球囊扩张至金属裸支架直至目前第二代药物洗脱支架（Drug Eluting Stent，DES）时代，尽管支架内再狭窄发生率已经降低至3%以下，但是该问题并未完全解决，另外还有晚期支架内血栓形成以及双联抗血小板治疗所带来的出血问题，因此DES仍然不是最完美的。2004年以来，药物涂层球囊（Drug-coated balloon，DCB）在临床上逐渐应用并快速推广，2014年ESC指南已将DCB应用治疗支架内再狭窄病变作为I/A类推荐，是治疗支架内再狭窄的标准方法。同时，近年来DCB在小血管病变或分叉病变中的效果亦有越来越多的临床试验予以支持，2016年中国专家共识推荐单纯DCB可作为小血管病变的优选方案以及高出血风险患者DES的替代疗法。

在急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）行急诊经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）治疗时，很多情况可以不植入支架或者不适合植入支架，而单纯普通球囊扩张已被证实具有较高的临床事件发生，DCB能否代替DES用于急诊PCI，目前研究颇少，且多为小样本单中心研究，结论亦不完全一致，国内更是鲜有报道。

急诊PCI时不一定非要支架植入 

     不少AMI患者行急诊PCI治疗时，在导丝通过病变、球囊预扩张病变、或者经过血栓抽吸后，靶病变恢复TIMI III级血流，此时往往有不少情况可以不植入支架，甚至不适合植入支架，比如以下几种情况：

1、靶病变残余狭窄并不严重（小于20%，达到支架样效果），且无明显夹层，不需要植入支架；

2、靶病变虽然恢复TIMI3级血流，但是血栓负荷较重无复流可能较大，不能植入支架；

3、靶血管为小血管、长病变，即使植入DES后有较高的再狭窄率；

4、靶病变处为分叉病变，植入支架后往往会影响边支血管甚至导致边支闭塞；

5、多支弥漫性或合并LM/CTO病变，治疗上可能需要CABG术，植入支架会影响近期的CABG术；

6、其它诸如高龄、低体重、女性、贫血、恶性肿瘤、消化性溃疡、或血液病等等高出血倾向，无法耐受长期双抗治疗等。

针对以上情况，使用无永久植入物的DCB可以让我们在抗栓治疗后冠状动脉更加稳定的情况下植入支架，甚至避免使用支架，让患者和术者都有了更多的选择。

DCB在急诊PCI时单独应用的探索

     近年来随着“有介入、无植入” 的理念日益深入人心， DCB的应用逐渐拓展至de novo病变，目前DCB在小血管病变或分叉病变中已经有越来越多的随机对照临床试验予以支持其应用效果，但是对于AMI行急诊PCI术中DCB的应用，目前研究颇少，且多为小样本单中心研究。

来自新加坡的Hee Hwa Ho等人首先报道了在急诊PCI中应用DCB治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的临床病例，在他们的后续研究中，STEMI患者行急诊PCI时有96％的患者仅使用了单纯DCB，仅有4％进行了补救性支架植入，术后 TIMI血流3级比率较高，30天内缺血事件发生率低，提示应用DCB的急诊PCI是可行的。

DEB-AMI是一项多中心随机对照临床试验，该研究将149例STEMI患者随机分为3组：单独BMS组、DCB+BMS组、以及DES组。6个月时造影复查并应用OCT评估，结果显示，单独BMS组与DCB+BMS组在再狭窄发生率以及MACE发生率方面均劣于DES组。该研究是首个将DCB应用于急诊PCI的研究，但并没有设置单独DCB应用组，也没有DCB与DES的头对头比较，另外PCI过程中预扩张大多不充分，结果仅仅能够证明DCB在急诊PCI中应用的可行性。在后续研究中，他们非随机性的增加了第4组，即单独DCB（同样是Dior II，Eurocor，德国）应用组，结果有10%的病例接受了补救性支架植入，再狭窄发生率以及MACE发生率方面与DES组无统计学差异，但是6个月的晚期管腔丢失明显差于DES，分别为0.51 ± 0.59 mm和0.21 ± 0.32 mm（P < 0.01）。

PAPPA研究结果显示STEMI行急诊PCI时，单纯DCB有同药物支架相似的近、远期效果，1年时MACE发生率仅为5％，仅2例死亡和3例TLR，但其100例患者中有41例接受了补救性支架植入。

TTSH PPCI-DCB则是一项在真实世界验证采用DCB行PPCI的临床疗效和安全性的注册研究，9个月随访结果显示，MACE发生率为6％，全因死亡发生1例，心肌梗死发生2例，TLR发生5例，但该2项研究均没有头对头比较DCB与DES在急诊PCI的优劣。

以上研究表明，DCB在AMI行急诊PCI时的单独应用至少是可行的，但是部分病例可能需要补救性支架植入。

DCB与DES在急诊PCI时应用的比较研究

     Gobić等人的研究是一项头对头对比STEMI行急诊PCI时DCB与DES优劣的随机对照研究，结果显示，DCB与DES组6个月时的MACE分别是0和5.4% （P = 0.29），晚期管腔丢失还要优于DES（-0.09 ± 0.09mm 和0.10 ± 0.19mm，P < 0.05）。

PEPCAD NSTEMI研究则是在NSTEMI患者中进行的DCB和支架对比的随机对照临床试验，结果显示9个月时的靶血管失败和MACE发生无统计学差异，但DCB组有15%接受了补救性支架植入，而支架组有56%应用的是金属裸支架。

2019年EuroPCR会议上公布的REVELATION研究是一项单中心随机对照研究，共纳入了120例STEMI行急诊PCI患者，随机分为DCB组和DES组，观察终点为9个月时的血流储备分数（FFR）。结果显示，术后9个月时，DCB组的平均FFR为0.92，DES组的平均FFR为0.91，达到了非劣效性的终点（P=0.27），此外晚期管腔丢失、参考血管直径、9个月时最小管腔直径方面两组间均无统计学差异。研究将继续进行为期5年的长期随访。

以上研究表明，DCB在AMI行急诊PCI时的单独应用至少不劣于DES的，部分病例甚至有更小的晚期管腔丢失。

斑块侵蚀患者并不适合急诊支架植入

     近年来研究显示，斑块破裂（plaque rupture，PR）并不是急性冠脉综合征（ACS）唯一的病理基础，斑块侵蚀（plaque erosion，PE）亦是ACS的重要病理类型，且约占ACS发病的1/3以上比例。OCT是目前识别斑块侵蚀唯一可靠的影像学手段。在OCT评估研究中，斑块侵蚀以白色血栓多见，而斑块破裂主要为红色血栓，斑块侵蚀多见于非多支病变的NSTE-ACS，而斑块破裂则常见于STEMI。斑块侵蚀与斑块破裂相比，则前者患者更年轻、血栓负荷较小、斑块成分多为纤维斑块而非脂质斑块、管腔狭窄程度较轻、MACEs风险更低、无事件存活率更高，但是斑块侵蚀较斑块破裂更容易出现DES植入后的内皮愈合延迟现象。

EROSION研究共入选行急诊PCI的STEMI患者492例，结果显示其中病理基础为斑块侵蚀的发生率大于25%，这些患者给予血栓抽吸+单纯PTCA然后双抗治疗1个月后造影复查，结果发现最小管腔直径显著增加，主要终点血栓体积降低>50%的患者比例为78.3%。该研究表明，如果OCT证实为斑块侵蚀，经PTCA或者血栓抽吸后血流恢复TIMI III级，且残余狭窄小于70%，应该避免支架植入或延迟支架植入，血栓抽吸+强化抗栓治疗甚至延长双抗时间则更为合理。

该研究结果为改变AMI的救治理念提供了重要依据，25%的AMI患者或将避免支架植入。这不仅为“有介入、无植入” 的理念提供了理论依据，亦为如何合理选择合适的DCB病例提供了可行的方法。

北京朝阳医院的经验与初步研究

      北京朝阳医院进行了一项在AMI行急诊PCI患者中应用DCB与DES的单中心非随机对照临床分析。在2016年至2019年3年期间连续选择了AMI患者180例，急诊PCI时单纯应用DCB，选择同期AMI行急诊PCI应用DES的患者200例，对比两组术后冠脉夹层发生率以及靶血管TIMI分级与TMP分级，以及3个月内的死亡、非致命性再梗死和TVR发生率。

分析结果显示，DCB与DES两组在性别、年龄、冠心病危险因素、心肌梗死类型及部位、靶血管等方面均无统计学差异，但DCB组靶血管为分支血管的比率要高于DES组，末梢血管和肌桥处病变亦多于DES组，虽然差异都没有统计学意义，但说明术者在面对分支血管、末梢血管的急性闭塞时，更倾向于应用DCB。

靶病变特征中，DCB组分叉病变的比率明显高于DES组，差异具有统计学意义（53.3%与41%，P=0.02），说明术者在遇到分叉病变时，考虑到分支闭塞的可能，大多数会选择DCB治疗，这也是DCB优越于DES的方面。

其它诸如PCI术前TIMI血流、胸痛至球囊扩张时间、IABP、抽吸导管与替罗非班应用等等方面均无统计学差异。DCB的直径较DES小，而长度大，反应了DCB病变的特点。两组术后TIMI血流分级、TMP分级、心电图ST段回落率、左心室射血分数、心肌酶峰值以及住院期间和随访期间死亡均无统计学差异。

两组术中冠脉夹层比率差别明显，且达到统计学意义（8.3%与3.0%，P=0.02），但是大多数是B型以下且无血流影响，不需特殊处理，仅2例补救性植入支架，远远少于文献报道的补救性植入支架率，与本研究患者DCB组分支血管比例较高有关。

有1例LAD主支血管在DCB处理后72小时仍出现迟发性冠脉夹层并导致血管闭塞再发心肌梗死，此外，DCB组住院期间再发心肌梗死与DES组相比虽然没有统计学差异，但是数值明显高于DES（5%与1%，P=0.10），且再发心梗大多与迟发夹层相关。

这些说明仍要关注DCB后的迟发冠脉夹层问题，手术结束前应多个角度造影充分显示DCB扩张处以及近远端有无夹层及进展速度，必要时可以考虑应用IVUS或者OCT评估，术后最好保留动脉鞘管2小时~3小时并进行心电监测，警惕夹层进展导致血肿扩大甚至血管闭塞可能。REVELATION研究者建议进行相对保守的低压力预扩张以降低夹层的风险，并强调对所有可见的血栓进行血栓抽吸，尽可能地清除血栓，尽可能优化病变，才能提高DCB的近远期效果。

总结与建议

      总之，对于AMI行急诊PCI治疗的患者， DCB与DES同样安全、有效，这在慢血流、小血管、分支血管、分叉病变、以及高出血倾向患者中有一定优越性，但是应当选择预扩张后残余狭窄程度较轻的病变，并密切关注与高度警惕DCB后的迟发冠脉夹层问题。

专家简介

     张大鹏，医学博士，副主任医师，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心一病区冠脉介入组主诊医师，中华医学会内科学分会青年委员会委员，中华中医药学会介入心脏病学分会青年委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业青年委员会常务委员，卫生部全国心血管病介入诊疗技术培训（冠心病介入）导师，《医学研究生学报》青年编委，《东南国防医药》青年编委。毕业于首都医科大学，2011年曾于美国德克萨斯州心脏病研究所/St.Luke’s医院研修心导管技术，主要从事急性冠脉综合征的介入与临床研究，自2011年以来每年完成PCI术 1000余例。参与北京市自然基金1项，为主完成多中心临床试验3项，获省科技进步二等奖1项。发表中华论文20余篇，多篇论文于美国、欧洲、日本、韩国等大型国际会议发言并获奖，参编专著20余部。为2014年北京朝阳医院优秀带教老师、2012年北京朝阳医院优秀医师、2010年中国健康促进与教育协会教育标兵。