如何减少TEE指导结构性心脏病介入的胃食管损伤?JACC新发布的这篇文章给出这五个建议
发布于:2020-07-21 16:03
经食管超声心动图(TEE)是临床中指导二尖瓣和三尖瓣瓣膜修复、左心耳封堵和瓣周漏封堵等结构性心脏病手术的重要方式,但可能会造成胃食管损伤,损伤程度受哪些因素影响,如何减少损伤?近日,加拿大学者发表在《美国心脏病学会杂志》(JACC)的一项研究解答了上述问题。研究表明,在大多数接受结构性心脏病介入的患者中确实存在与TEE相关的损伤,并且手术时间和图像质量会影响他们的风险水平。值得注意的是,该研究中没有患者报告存在临床上的明显损伤。针对可能的胃食管损伤,论文作者也给出了以下五个建议:
1、在评估任何接受结构性心脏病手术的患者时,首先要仔细评估TEE和全身麻醉的必要性;
2、在已知患有食管疾病的患者中,权衡进行TEE的利弊,并征得胃肠道高级专家的同意;
3、对清醒镇静的患者,医师在推进TEE探头时请其配合做吞咽的动作,以减少用力过度;
4、在手术过程中使用TEE时,应尽量减少不必要的操作,避免探头弯曲或锁定,在不使用探头时冻结图像,发觉手术不成功及时停止,以防TEE时间过长;
5、尽可能使用实时三维空间可视化和整合影像学技术。
研究详情
该研究计划在单中心招募50名进行TEE指导的结构性心脏病介入的患者(中位年龄为77岁),并在介入前后用食管胃十二指肠镜(EGD)进行分析。总体手术中位时间为48分钟,二尖瓣钳夹术(MitraClip)和三尖瓣修复时间最长,分别为80分钟和75分钟。患者在医院的中位停留时间为1天,其中1名患者死于与TEE无关的并发症。
EGD显示一半的患者在手术前出现了解剖异常,86%出现术后新发食管损伤,40%为复杂病变,如壁内血肿或黏膜撕裂。病变复杂的患者更容易出现基线EGD异常(70% vs 37%;P = 0.04)和术后吞咽疼痛或吞咽困难(40% vs 10%; P = 0.01),其手术时间更长(中位66分钟vs 42分钟),图像质量差或欠佳(40% vs 10%;P = 0.02)。
结构性心脏病介入期间TEE操作相关损伤的类型
在多变量分析中,复杂病变的独立预测因素包括TEE操作时间较长[成像时间每增加10分钟,比值比(OR)为 1.27;95%置信区间(CI),1.01-1.59]和图像质量较差或欠佳(OR,4.93;95%CI,1.10-22.02)。所有受损伤的患者均接受了保守治疗,在未发生严重并发症前已被治愈。在45天的中位随访期内,患者无死亡、再入院或任何进一步的TEE并发症发生。
文章高级作者、加拿大拉瓦尔大学Josep Rodés-Cabau博士表示,其他电生理学和儿科研究报告的损伤率接近50%,而该研究显示的损伤率较高,不过其中大多数都是没有临床影响的小问题。他进一步解释说:“如果在清醒或服用镇静剂的患者身上进行TEE,遇到状况时患者会抱怨,术者便可以及时停止。但当患者全身麻醉(如大多数结构性心脏病介入治疗)时,术者知道TEE探头遇到障碍的唯一方式是观察到出血,而此时损伤已无法逆转。”这项研究提示所有需要使用TEE的医师,应了解潜在并发症的性质并采取必要的预防措施。
文章合著者、拉瓦尔大学Mathieu Bernier博士表示,虽然所有心脏病专家都接受过TEE操作培训,但大多数人并不熟悉在结构性心脏环境中进行TEE的细微差别。尽管发生穿孔、吞咽困难或类似症状的风险很小,但在打算对结构性心脏病介入进行指导时应考虑到这个方面。研究显示,存在基线食管异常的结构性心脏病手术患者很多,这些患者在遭受操作相关损伤后更加脆弱,对于这些患者,应尝试减少成像时间和操作过程,并在患者出现吞咽困难或类似症状时花更多的时间观察他们。
专家视角
未参加研究的David Cohen博士表示,人们很少探讨与TEE损伤有关的话题,主要是因为TEE是手术的一部分,除TAVR外无法避免使用它。这项研究并非告诉人们TEE指导手术不可取,而是强调在使用TEE前就要考虑这些可能存在的问题。如果有办法研发更小、更安全的探头,或不需要经食管的成像仪器,这种方式将更具优势。此外,他补充表示,希望看到技术的进一步发展,可以允许在没有TEE的情况下进行复杂的手术。有些中心正在使用心内回声进行左心耳封堵等手术,期待该技术也能用于二尖瓣介入治疗。
美国哈佛医学院的Jayashr R. Aragam博士和Zaid I. Almarzooq博士在随刊社论中表示,这项对TEE指导经导管介入后胃食管并发症的前瞻性分析的结果“与我们对经导管介入的理解相一致,与TEE指导的其他手术类型(房颤消融、TAVR和心脏手术)相比,经导管介入通常需要长时间的图像采集和探头操作。”这类患者的风险水平也可能导致TEE相关并发症的发生率更高。因此,食管和胃部损伤的确切机制可能是多因素的,包括探头盲插和操作造成的直接机械损伤,以及与探头相关的接触压力和热损伤。
Aragam博士和Almarzooq博士呼吁进行大型、多中心、队列研究,并进行更长时间的随访以评估以患者为中心的结局和其他与TEE相关的因素(如医院容量、术者经验、手术的紧迫性和易感患者的合并症)。此外,他们指出,开发一种工具,使用既往研究确定的风险因素评估并发症风险,可能会有所帮助,之后可以在大型前瞻性研究中对其进行验证。
最后,两位专家总结表示,这项研究标志着人们对结构性心脏病介入期间的TEE相关并发症有了更深入的了解,强调了在选择经导管介入的最佳影像学策略前评估患者术前风险状况的重要性,并建议术者遵循指南以最大程度地减少与TEE相关的胃食管损伤。
参考文献:
1、Freitas-Ferraz AB, Bernier M, Vaillancourt R, et al. Safety of transesophageal echocardiography to guide structural cardiac interventions. J Am Coll Cardiol. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.04.069
2、Yael L. Maxwell. High TEE Injury Rate in Structural Heart Interventions Warrants Caution. https://www.tctmd.com/news/high-tee-injury-rate-structural-heart-interventions-warrants-caution