尽管药物洗脱支架（DES）仍然是冠心病介入治疗的常规方式，但在某些解剖条件下，药物涂层球囊（DCB）代表了一种新颖的替代治疗策略。DCB初上市时主要获批用于治疗金属裸支架（BMS）和DES的支架内再狭窄（ISR），早期临床应用结果显示，DCB可以较好地抑制内皮增生，降低再狭窄的同时不在体内留下任何金属残余物，满足了广大患者的心理需求。今年6月，国际DCB专家委员会在《美国心脏病学会杂志：心血管介入》（JACC: Cardiovascular Interventions）发布了一篇有关DCB的临床应用专家共识，对既往建议进行了更新。为此，「霏常道」首期栏目特别邀请北京大学人民医院刘健教授、哈尔滨医科大学附属第二医院贾海波教授、大连医科大学附属第一医院尹达教授和中国人民解放军总医院（北京301医院）高磊教授围绕“最新药物涂层球囊临床应用专家共识”展开深入地学术交流。

临床适应证

高霏博士：您认为基于其设计特点，DCB与DES相比是否具有潜在优势？从理论上能否安全有效地实现“介入无植入”？

刘健教授：经皮冠脉介入治疗（PCI）的手术量日益增长，2019年中国的PCI数已达百万，这意味着支架置入后发生ISR的人口基数也有所增加。裸支架时代几乎30%的PCI患者发生ISR，药物支架的出现将这一比例降低至10%左右。患者发生ISR更多是由术后内膜增生、新生斑块所引起的，而DCB的设计初衷是将抗增殖药物涂覆在球囊表面，在DCB扩张之后抑制内膜增长，以达到局部解剖结构的改变。通过改善DCB的涂覆技术，提高药物浓度和药物与内膜的接触面积，可达到4周内抑制内膜增生的效果。因此，对于ISR的治疗，DCB具有良好的适应证及非常大的应用前景，远期炎症反应发生率进一步降低，同时也降低了双联抗血小板药物（以下简称“双抗”）的使用需求。

高霏博士：能否请您谈谈现有的DCB相关临床研究有哪些？在原位病变、分叉病变方面，现有支持DCB治疗的证据有哪些？

贾海波教授：现有指南明确推荐的DCB IA类适应证为ISR。既往研究显示，使用DCB治疗ISR的远期效果良好。对于ISR，可以采用DES，也可以使用DCB治疗。而对于多次支架置入失败的患者，主要推荐使用DCB或采用冠脉搭桥术（CABG）。

对于原位病变，目前证据较少，主要在小血管病变方面。新的专家共识中谈到最具代表性的RCT研究包括PICCOLETO研究、BELLO研究和 BASKET-SMALL II研究。BASKET-SMALL II研究在目前同类研究中样本量最大，奠定了DCB在小血管病变治疗中的地位。在很多血管直径小、病变长且弥漫的患者中，置入2.5 mm的支架很可能发生ISR，DCB可以给术者提供其他选择。未来应进行以功能学或腔内影像学为终点的多中心研究，或对比DCB和DES治疗原位病变的前瞻性研究。在大血管病变（>2.75mm）方面，2019年年底发表在JACC: Cardiovascular Interventions的一项关于DCB和DES治疗心梗的比较研究。样本量虽然只有120例，但研究结果显示出DCB的非劣效性。对于大血管病变来说，把握好适应证，选择DCB或DES的安全性与BMS相当。目前对于分叉病变的治疗策略有两种，一种是主支放DES，分支大于2.0 mm（有些研究是2.5mm）且有局限性病变，则采用常规DCB处理；另外一种是主支和分支均使用DCB处理（小样本研究），其优势在于可避免使用双支架时反复进行对吻或近端优化技术（POT）等复杂操作，然而仍需更多研究证实DCB治疗分叉病变的远期效果。

高霏博士:能否请您谈谈临床实践中哪些病变优先使用或考虑使用DCB？FDA实际上未批准DCB的应用，您觉得为何中美对DCB的热情存在差异？

尹达教授：据我们中心经验，临床实践中优先使用或考虑使用DCB的情况包括：（1）非左主干病变考虑DCB治疗；（2）年轻患者或复杂病变患者。对于年轻患者，主要考虑置入支架对其日后工作生活的影响。对于复杂病变患者，单纯使用支架可能需要置入3个以上。从操作复杂程度、术后再狭窄，以及术后长期口服抗凝药增加出血风险的角度来看，可以考虑DCB治疗；（3）支架内或支架近端狭窄。若支架开口5mm以上的远端出现再狭窄且程度较重，在做好支架置入准备的同时也可尝试DCB处理。若在腔内影像学指导下，效果更好；（4）原位病变。我们中心尝试了在相对较大血管（3.0mm以上）病变中应用DCB。腔内影像结果初步显示，对于长度<12mm、向心性狭窄的病变，均可首先尝试球囊预处理，再考虑置入DES或DCB；（5）主支远远大于分支的分叉病变，一般考虑主支置入DCB，搁置分支开口。如果主支和分支情况相近，可在主支置入DES，分支开口置入DCB；（6）病变弥漫、血管细小的糖尿病患者，也可考虑DCB治疗。（7）对于ACS患者，视情况而定也可以考虑DCB治疗。

至于中美间的差距问题，首先FDA没有批准DCB在原位病变的适应证；其次，二代DES的主要不良心血管事件结局较好，外国专家更倾向于在原位病变中置入支架而非DCB。这是由于中外文化差异造成的对DCB的理解不同。

高霏博士：能否请您谈谈如何通过优化腔内影像效果避免一些可能的并发症？在缺少腔内影像技术支持的客观条件限制下，如何安全有效地应用DCB进行介入治疗？

高磊教授：一方面，腔内影像可明确判断ISR的发病机制；另一方面，腔内影像指导可优化DCB置入效果。在“介入无植入”理念得到越来越多推广的背景下，对于高危出血、抵触介入支架和外科手术的患者，条件允许时使用腔内影像指导是更优选择。

腔内影像相比于传统造影具有多种优势，其指导“介入无植入”在以下几个方面发挥作用：1、明确病变的性质、范围、长度；2、选择预处理的策略，包括选择普通球囊还是切割球囊，以及判断是否需要旋磨、激光等手段；3、预处理后不能通过造影决策是否适用DCB的情况可通过腔内影像评估；4、评估DCB后出现的夹层是否需要处理。现在大多数专家认为，腔内影像对于识别血管病变风险的敏感性显著高于传统冠脉造影。虽然目前国际上没有大样本的临床RCT研究，但一些小样本的观察性研究显示腔内影像学指导对DCB治疗具有临床意义。

高霏博士：感谢各位专家对DCB适应证的相关热点话题进行了深入探讨。目前临床证据较多的病变是ISR。对于冠脉原位病变来说，小血管病变、分叉病变的临床证据相对充足。

治疗策略和应用技巧

高霏博士：下面话题将由适应证转到临床操作技巧方面，能否请您分享DCB的介入技巧？

刘健教授：DCB治疗冠脉病变的要点是精准释放。对于扭曲病变、钙化病变、血管远端病变，应准确到达预扩张位置，必要时可选择双导丝、延长导丝以增强支撑力。另外，对于因扭曲、钙化、成角导致DCB不能一次到位的情况，不推荐反复使用同一球囊。对病变进行预处理，应首选半顺应性球囊，但如果扩张效果不好，可以选择非顺应性（NC）球囊，甚至可根据病变的特点和性质选择切割球囊、棘突球囊。如钙化病变程度较重且长度较长，还可选择旋磨等技术。

国内对于判断是否达到良好预处理效果具有以下几个指标：根据DCB尺寸按照1:1的比例选择预扩球囊，只有在良好预扩后，局部药物释放才能达到最佳效果；残余再狭窄＜30%的病变尽可能最大扩张；良好的血流是重要指标，如TIMI 血流为2级或1级，则意味着可能发生较大夹层、脂核破裂引起血栓等问题；可用IVUS或OCT判断有无夹层，其中OCT对于夹层的发现或轻中度夹层的判断非常有价值。综上所述，可从尺寸、残余病变、TIMI血流、夹层角度等方面判断预处理效果。选择DCB的型号需考虑四个方面：1、解剖方面，选择适合1:1的尺寸；2、药物代谢方面，选择足够作用时间的剂型；3、药物种类方面，考虑抑制内膜增生的效果；4、药物作用方面，考虑快速贴附的同时又能保持药物代谢并抑制内膜增生。谈到DCB的应用技巧，既要保证血管管腔面积尽可能扩大，也要保证不出现局部严重的损伤，还要选择合适型号的DCB以保证药物释放。

高霏博士：能否请您谈谈如何避免DCB术后晚期夹层或晚期急性血管闭塞的发生？

尹达教授：据我们中心经验，进行充分预处理是保证术后不出现急性闭塞的重要一环。既往IVUS优化PCI的研究显示，术后获得即刻最小管腔面积与远期靶病变失败率较低相关，管腔面积越大，出现闭塞的概率越小，同理可套用在DCB的预处理上。在不能保证腔内影像学指导的情况下，判断局部病变扩张效果很大程度上依据TIMI血流。血流不好的患者后期出现急性闭塞的概率较大，该类患者在术后需注意观察。另外，对于重度狭窄患者的预处理，应选择较小型号的球囊以避免出现夹层，可逐渐升级球囊直径以达到预期效果并减少并发症的发生。

高霏博士：您认为DCB术后进行双抗治疗的时长是多久？对于高出血风险患者，单抗治疗是否可行？

高磊教授：目前共有4个专家共识（点击“阅读原文”获取原文献）对DCB后的双抗治疗进行了指导。在2016年发布的《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》中，对BMS-ISR、DES-ISR、De novo病变的单纯DCB，均建议行1-3个月的双抗治疗。在今年6月国际共识小组发布的药物涂层球囊第三次报告里提到，对于De novo病变的单纯DCB，推荐双抗治疗1个月。目前大多数的专家共识倾向于短疗程的双抗治疗，时间基本为1个月左右，我们国家相对保守一些，时间为1-3个月。

关于DCB术后双抗治疗的时程，除参考专家共识外，还应进行个体化分析。对于有潜在夹层且未进行补救性支架置入的患者，双抗治疗时间需适当延长。对于高危出血患者，更应进行个体化分析。行双抗治疗时需综合评估患者的缺血出血情况，若存在高危出血风险，在经过1-3个月的双抗治疗后改为单抗治疗相对安全。对于特殊病变位置的患者，应在置入3个月后复查造影或冠脉CT，甚至行OCT检查内膜覆盖情况。对于DCB术后患者是否需要行造影或OCT随访，目前没有相关证据，对于这一问题，可在共识基础上进行个体化讨论。

贾海波教授：首先需区分原位病变或再狭窄病变，除高出血风险患者行主支支架+分支DCB杂交处理的情况，需按照目前指南推荐合理使用双抗治疗；对于置入新一代球囊支架的患者，3个月双抗治疗后改为单抗，虽然尚未写入最新指南，但预测未来会有所更新；对于高出血风险患者，3个月双抗治疗后可以改为单抗治疗；对于原位病变ACS，指南仍推荐12个月。

尹达教授：我们中心大概有3类情况，一类是支架联合DCB，行12个月双抗治疗；原位血管病变分为两类，一类是无出血风险的患者，行3个月双抗治疗（共识推荐行1个月双抗，但为保守起见，最好3个月）；另一类是原位病变处理后需接受外科手术的患者，行1个月双抗后再进行外科手术。期间，低分子肝素换成抗凝药物，并在完全停用双抗1周后行外科手术。之后再根据患者情况选择3个月或半年的单抗治疗。

高霏博士：综合以上各位教授的观点，绝大多数同意无特殊情况下，应用双抗治疗1-3个月，对于高出血风险患者，应根据个体情况酌情减少双抗治疗的时间。

高霏博士：请每位教授谈谈关于DCB的未来研究设计及临床应用展望。

尹达教授：关于未来的临床应用，我个人认为所有患者应尽可能达到球囊预处理的终点。如果球囊预处理终点能达到操作成功的标准，在现有强化双抗治疗的策略下，可以考虑“介入无植入”方式，除DCB外也可考虑单纯经皮冠脉腔内血管成形术（PTCA）。

贾海波教授：DCB对于原位病变、再狭窄病变、小血管病变的作用已非常明确，尤其是对于年轻患者或心梗患者。另外，在没有置入支架的心梗患者中，随访发现80%的患者出现再狭窄但未出现任何症状，这些患者可能是适合DCB治疗的一类人群。

高磊教授：对于未来的展望有两点，一是要谨慎对待DCB在De novo病变中的应用，目前没有较多的临床证据。DCB若想超越BMS和DES，需在性价比和获益方面有所突破。对于DCB的应用，术者应理性看待；二是目前市面上大量使用的是紫杉醇DCB，未来期待更多药物涂层种类、效果更好的DCB出现。

刘健教授：谈及现状和未来，第一，保持乐观的同时也要谨慎，使更多ISR患者愿意接受DCB治疗，但需明确治疗终点、适应证选择和技巧；第二，谨慎处理原位病变，既要遵循普通球囊血管成形术（POBA）时代的基本原则，也要考虑临床场景的预期效果。拓宽适应证还需更多研究证据，对于尺寸的处理、预扩程度、内膜夹层的状态等问题，有待明确答案；第三，应明确DCB应用的患者、临床场景和病变，在年轻、高出血风险患者中，DCB不一定比DES优越。总之，对于DCB这类相对较新的技术，积极拥抱它的同时也要谨慎对待。

最后，高霏博士总结表示，感谢各位专家在百忙中抽出时间为大家分享经验，本期「霏常道」栏目围绕最新DCB临床应用专家共识，从DCB的适应证到临床操作的技巧再到未来的展望进行了深入探讨，希望广大医生有所裨益！

专家简介

刘健

医学博士，北京大学人民医院主任医师，教授，博士研究生导师。美国哥伦比亚大学医学中心/心血管研究基金会血管内超声博士后。美国心脏病学院专家会员（FACC），欧洲心脏病协会专家会员（FESC），美国血管造影及介入治疗协会专家会员（FSCAI）。主持国家自然科学基金重点项目等多项国家级课题，在中华医学会心血管内科分会等国内近40个学术团体内兼职，担任中华心血管病杂志等多家国内核心期刊的编委或通讯编委，公益科普微信公众号平台《健哥说心脏》创始人。主要研究方向为冠心病的诊断和治疗；冠脉介入治疗；冠脉腔内影像学和功能学检查；冠心病无创检查（FFRCT）；急性心肌梗死的诊断和治疗；顽固性高血压的介入治疗。

贾海波

主任医师，教授，博士生导师，国家优秀青年科学基金获得者（2017年），现任哈尔滨医科大学附属第二医院心内科病房副主任。博士毕业于哈尔滨医科大学，师从我国著名心血管病专家于波教授，曾于哈佛医学院留学3年。主要从事冠心病介入诊疗及血管内影像学和功能学的临床，教学和科研工作。目前主持国家自然科学基金面上和优青项目等8项。近5年在JACC、Eur Heart J等杂志发表SCI文章52篇，被写入2项专家共识和国际权威内科学教科书《Braunwald’s Heart Disease》第10版（2014年）。担任多个国际国内会议主席团成员（TCT，ESC，ACC，CIT, C3, GW-ICC等）。先后获得国家科技进步奖二等奖1项、中华医学科技奖一等奖及华夏医学科技奖一等奖等省部级科技奖4项、国家名医·青年新锐奖、东方新星奖、CIT青年医师研究奖（CIT-YIA）、中国心血管临床研究“未来之星”、黑龙江省青年科技奖、哈尔滨医科大学五四青年奖章获得者等荣誉。参与多部心血管指南共识与专著的编写，现任Circulation Report 副主编、美国心脏病学会专家会员（FACC）、中华医学会心血管病分会青委会委员兼秘书、中国生物医学工程学会青年委员会副主任委员、中国医学装备协会心血管装备技术专业委员会常务委员、CIT理事会成员、中国医师协会心血管分会青年委员、中华医学会心血管病学分会康复学组委员、黑龙江省青年科协理事兼副主任、黑龙江省医促会青委会副主任委员。

尹达

医学博士，大连医科大学附属第一医院冠心病一科副主任，硕士研究生导师，卫生部介入培训基地导师，中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员。曾于美国心血管病基金会/哥伦比亚大学医学中心纽约长老会医院作博士后研究1年。研究方向为心肌微循环障碍、冠状动脉钙化、血管腔内影像学及生理学（OCT、IVUS、FFR）、OCT指导的青年心肌梗死延迟支架治疗、IVUS指导的慢性冠状动脉闭塞介入治疗及心血管病临床试验设计与实施。论文发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）。多年来从事心血管急重症的抢救、复杂冠状动脉疾病的介入治疗、血管腔内影像学及生理学(OCT、IVUS、FFR)指导的介入治疗、心肌微循环障碍的诊断与治疗。

高磊

现任职中国人民解放军总医院（北京301医院）心血管内科副主任医师，医学博士、副教授、美国哈佛大学医学院高级访问学者。参与国家、省部级课题4项，承担医院科技扶持基金2项。获得解放军总医院科技进步二等奖2项、一等奖1项。2014至2015年公派出国赴美国哈佛大学附属麻省总医院从事冠心病临床研究工作。以第一作者或通讯作者共发表SCI论文15篇，累计影响因子30.2。目前担任《中华老年多器官疾病杂志》编委、全军老年医学专业委员会青年委员。长期从事心血管疾病诊治。在冠心病介入治疗、心血管危重症急救、高血压、心力衰竭药物治疗等方面积累了丰富的临床经验。个人完成冠心病介入诊疗手术3000余台，心血管危重患者抢救800余例。

2020年以来，由于国内外新冠肺炎疫情蔓延，广大心血管医生的学术交流和继续教育受到影响，为满足医生们对学习领域热点和行业进展的迫切需求，医心特别携手首都医科大学附属北京安贞医院高霏博士推出「霏常道」专栏，不定期邀请业内大咖围绕学术热点话题进行讨论，旨在传递领域前沿资讯，解读国际指南共识，跟踪学科发展，规范临床实践。

高霏博士

      副主任医师、心血管博士，曾于美国哥伦比亚大学从事博士后研究，就职于首都医科大学附属北京安贞医院，主要从事冠心病的临床诊治及介入治疗。以第一作者发表国际SCI论文十余篇，研究结果被美国ACC/AHA介入治疗指南、房颤指南所引用。获欧洲心脏病学会“青年研究奖（YIA）”奖，北京市优秀人才、北京市“青苗”人才等。担任中国老年保健医学研究会慢病管理委员会委员、中国研究性医院学会介入学专业委员、中国介入心脏病学大会CIT工作组成员、中国医师协会心血管内科分会国际交流学组委员等。