经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的出现和推广，不仅为心脏瓣膜病的治疗带来了革命性的改变，也推动了更多治疗思路产生。其中，介入“瓣中瓣”技术治疗外科生物瓣衰败，给高危或无法再接受外科换瓣的患者带来希望。而最新应用的瓣叶切割技术（BASILICA）对衰败的原外科生物瓣的瓣叶进行切割，以预防TAVR 瓣中瓣术后冠脉闭塞。在近日举办的欧洲经皮心血管介入大会（PCR e-Course 2020）上，华盛顿大学西雅图分校Danny Dvir教授介绍了有关两项技术的最新进展，分别探讨了瓣中瓣TAVR的远期结局，以及BASILICA能否改善需要冠脉保护的患者的结局。

瓣中瓣TAVR的远期结局

     Dvir教授首先介绍了第一项研究，关于生物假体瓣膜（以下简称“生物瓣”）衰败后行TAVR的长期结局。他表示，现在有更多患者植入生物瓣，但生物瓣易发生结构性瓣膜变性，其耐用性有限，且更需要行主动脉瓣中瓣手术。瓣中瓣TAVR面临的主要问题之一是残余跨瓣梯度。因此，我们需要担心手术的持久性，以及血液动力学欠佳所导致再介入的情况。

  研究简介

在这项研究中，Dvir教授、德国北威州心脏病和糖尿病中心Sabine Bleiziffer博士及其同事分析了1006例来自VIVID注册处于2014年12月前完成主动脉瓣中瓣手术的患者。平均患者年龄为77.7岁，中位STS-PROM评分为7.3％。52.0％的患者使用了自膨胀式瓣膜，43.2％的患者则使用了球囊扩张式瓣膜。

主动脉瓣中瓣手术后的平均8年生存率为38％，小型瓣膜（内径≤20 mm）衰败患者的生存率比大型瓣膜衰败患者低（33.2％vs 40.5％；P = 0.01）。仅观察小型瓣膜患者时，不同瓣膜类型的生存率没有差异（P = 0.10）。

 主动脉瓣中瓣术后Kaplan-Meier生存分析

小型生物假体衰败、年龄较大、基线LVEF较低、慢性肾脏疾病、糖尿病和非经股动脉入路都是死亡率的独立预测因素。再介入的独立预测因素是严重瓣膜假体-患者不匹配、装置移位、使用球囊扩张式瓣膜以及年龄较大。

研究表明，既往衰败的主动脉生物瓣大小可能影响瓣中瓣术后的长期生存率，而瓣中瓣手术对于瓣膜类型的选择可能影响术后再介入的发生。小型主动脉生物瓣衰败后行瓣中瓣治疗具有较高的死亡率，瓣中瓣手术选择球囊扩张式瓣膜与更高的再介入率有关。

  专家视角

     Danny Dvir教授表示，尽管2014年以来瓣中瓣手术的实践有所变化，增加了抗凝药物的使用和生物瓣折断技术，但这些数据确实证实了患者结局与植入小型瓣膜或严重假体不匹配相关，以及使用球囊扩张式TAVR瓣膜的再介入率似乎更高。因此，对于需要再次主动脉瓣手术的患者来说，较大型号的初始瓣膜和谨慎的患者选择是远期成功的关键。

美国莫里斯敦医疗中心Philippe Généreux博士评论表示，该研究强调适当计划首次瓣膜手术对预测未来再介入至关重要。如果该研究基于当今的瓣中瓣手术，那么大型假体使用的比例会更大，使用扩张更好的专用外科瓣膜的患者更多。此外，我们也致力于优化初始外科植入物和瓣中瓣手术，包括使用外科瓣膜折断和BASILICA。

新的BASILICA数据

     既往BASILICA IDE研究在30例患者中取得了成功，研究者报告30天时无冠脉闭塞病例，但有1例患者死亡，3例卒中。在PCR e-Course 2020上，Dvir教授还介绍了有关BASILICA的最新多中心注册数据。

  研究简介

在新的分析中，Dvir博士及其同事成功进行了129例BASILICA手术（38.6%为男性，平均年龄75.7岁），包括22例双侧BASILICA病例，其左右两侧的小叶均被切割。与对照组相比，单侧BASILICA的30天死亡率较低，而双侧BASILICA的30天死亡率较高。单侧BASILICA 30天的卒中风险较高，而冠脉闭塞或死亡、卒中及冠脉闭塞的复合风险较少。

30天结局

行双侧BASILICA手术是30天时死亡、卒中或冠脉闭塞的主要复合终点的唯一独立预测因子。12个月时，单侧BASILICA组的生存率明显高于双侧BASILICA组或对照组（分别为89.6％、75％和70％；P <0.001），无卒中或冠脉闭塞患者的生存率更高。

研究表明，在有冠脉闭塞风险的TAVR病例中，单侧BASILICA与生存率提高和冠脉闭塞发生率降低有关，也与卒中风险增加趋势有关。

  专家视角

     Dvir教授强调，该分析显示双侧BASILICA的临床结局不太好，与对照组相似，而单侧BASILICA的临床结局较好。因此，当患者左右两叶存在冠脉闭塞风险时，我们不支持使用BASILICA，需要考虑其他策略。其中一种策略是等待观察，而另一种可能需要将患者送去重做手术。对于某些使用Snorkel/Chimney（烟囱技术）植入支架以保护冠脉的患者，瓣中瓣TAVR也可以是一种选择。

Généreux博士说：“最近有很多关于BASILICA技术的报道，但没有多少术者使用它。主要有两个原因，一是很少遇到需要这项技术的手术；二是这项技术需要一定的学习曲线。”他承认，该手术并非没有风险，特别是在卒中方面。手术很耗时，需要许多涉及外科瓣膜的操作，并且还可能有栓塞风险。在全球范围内，目前只有极少数术者能够驾驭BASILICA。 

此外，Généreux博士表示，目前尚不清楚BASILICA在哪些患者中的远期效果更好。若要使BASILICA“成为主流”，还需要更多的研究和经验。“BASILICA就像10年前的CTO开通，作为一种新技术，人们想要掌握它，但又碍于风险不敢轻易尝试。BASILICA仍在发展中，仍需要优化，我们需要更好的工具，以及更好地了解其益处。”

参考文献：1、Bleiziffer S, Simonato M, Webb JG, et al. Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic valves. Eur Heart J. DOI：10.1093/eurheartj/ehaa544

2、Yael L. Maxwell. ViV TAVR: New Durability and BASILICA Data Stress Need to Plan Ahead. https://www.tctmd.com/news/viv-tavr-new-durability-and-basilica-data-stress-need-plan-ahead

3、Patrice Wendling. Pre-TAVR Double BASILICA Can Spell Double Trouble. https://www.medscape.com/viewarticle/933752#vp_1