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佟倩教授:CTO-PCI最新热点临床研究进展精析

发布于:2020-07-21 16:26    

冠脉慢性完全闭塞性病变(CTO)一直是冠状动脉疾病领域研究的重点和难点,随着介入器械和技术的不断进步,临床上采用经皮冠脉介入术(PCI)处理CTO的情况越来越多,并在过去的十余年取得显著成就。在近期举办的2020东北心血管病线上论坛(eNCF)上,吉林大学第一医院佟倩教授详细介绍了关于CTO-PCI的最新热点临床研究,为我们开启了一段CTO临床循证数据进展之旅。


CTO-PCI是否值得开通


    众所周知,CTO病变耗时长、经费高,并且手术风险较大,关于CTO-PCI是否值得开通的问题,有很多临床研究做了相应的研究。


一、DECISION-CTO研究


研究目的:在CTO患者中,比较优化药物治疗(简称OMT)和PCI治疗的临床获益和生活质量变化。


研究人群:OMT组(N=398);PCI组(N=417)。


研究结果:DECISION-CTO研究结果主要是追踪3年MACE 随访结果和1年生活量随访结果,其临床和生活质量随访结果显示应用OMT治疗CTO病人的临床疗效非劣于PCI,OMT组和PCI组患者的生活质量无明显差异。DECISION-CTO研究属于阴性结果,研究显示应用PCI治疗CTO病人并不能获得比OMT更多的获益。


二、EURO CTO研究


研究目的:在CTO患者中,比较OMT和PCI治疗的临床获益和生活质量变化。


研究人群:OMT组(N=137);PCI组(N=259)。


研究结果:在经过1年MACCE随访结果和1年随访SAQ变化结果,EURO CTO研究1年随访结果显示PCI组的MACCE发生率与OMT组相当,PCI组在身体受限、心绞痛发生频率和生活质量三个项目中与OMT组有统计学差异。总而言之,该研究显示PCI组能获得更好的术后生活质量及可接受的不良事件发生率。


三、OPEN-CTO研究


研究目的:比较LVEF正常、轻度降低和重度降低的CTO患者,接受CTO-PCI带来的生活质量改善差异。


研究人群:总人数为762人


研究结果:OPEN-CTO研究属于注册研究,其研究特点是根据病人LVEF值划分为三组,正常LVEF值≥50%,LVEF值处于30%-49%属于中度受损,LVEF值小于30%属于重度受损。1年随访结果显示尽管LVEF严重降低患者健康状况改善程度低于LVEF正常的患者,但每组患者在CTO-PCI后健康状况均有明显改善。该研究属于阳性结果,OPEN-CTO研究显示CTO-PCI能够改善患者术后生活质量。


四、DECISION-CTO、EURO CTO、OPEN-CTO研究对比

研究对比图


对比DECISION-CTO、EURO CTO、OPEN-CTO三个研究,其中DECISION-CTO研究属于阴性研究,EURO CTO和OPEN-CTO研究属于阳性研究。另外关于三个研究结果的差异,可能有以下原因:


DECISION-CTO研究纳入的是2010年3月—2016年10月的病例,历时6年7个月,时程较长,同时,设计样本量和最终样本量差别较大,使用支架类型为第一代DES &第二代DES ,无结合心功能评估。该研究历时较长可能导致结果差异较大,包括器械和技术的发展过程都会导致病例参差不齐,同时,关于支架类型,第一代DES 预后不如第二代DES 预后效果佳,这些种种因素可能导致DECISION-CTO研究出现阴性的结果;


EURO CTO研究纳入2012年3月-2015年5月的病例,历时3年2个月,使用类型支架为第二代DES ,有关于心功能的评估;


OPEN-CTO研究纳入2014年1月-2015年7月的病例,历时较短,为1年7个月,设计样本量和最终样本量相对较为接近,可信度较高,因此研究的结果可能更可信;


综上所述的三个研究,得出的结论可能还是CTO-PCI至少明显的改善生活质量。


CTO-PCI需要怎么开通


    在2011年已经提出关于Hybrid CTO流程图,联合各种技术开展CTO的策略。


一、PROGRESS CTO研究


PROGRESS CTO研究是一项多中心、大样本的临床研究,其纳入来自美国、俄罗斯共20个中心3122例CTO-PCI病例,该研究信息量巨大,得出较多结论。PROGRESS CTO研究验证了CTO 的临床路径图,以及路径图对临床结局的影响。

PROGRESS CTO研究总体结果显示:


1、技术成功率平均为86.8%。


2、手术的绝大多数病变(81.77%)以前向导丝升级策略起始,但仅有53.4%最终成功。


3、分别有31.68%与29.69%的病例使用过前向内膜下策略与逆行策略。


另外,PROGRESS CTO研究还提到了J-CTO评分,其中J-CTO评分有五个独立的血管造影参数:前次PCI尝试失败、CTO 中出现钙化、迂曲角度>45°、近端纤维帽圆钝、闭塞段长度大于20mm。关于J-CTO评分,PROGRESS CTO研究结果显示:


1、J-CTO评分越高,技术成功率越低。


2、J-CTO评分越高,则逆向策略地位越重要。


同时,PROGRESS CTO研究结果也显示,ADR和逆向技术的并发症相对较高,需要在术中尽量避免操作不当而带来的不良影响。


CTO-PCI开通后需要注意什么


     一、PERSPECTIVE- CTO研究


CTO-PCI 开通后,可能需要经过腔内影像学具体的评估血管的病变、内径,然后选择更合适的支架。其中PERSPECTIVE-CTO研究为首个在真实世界患者中,比较不同支架对CTO-PCI术后结局影响的研究,该研究分为包括前瞻性队列研究(入组时间2013年8月至2016年3月。N=250)和回顾性队列研究(入组时间为2013年6月至2014年7月,N=250)。


研究设计:由于CTO而引发有症状的缺血性心脏病患者,冠脉病变数≥1,TIMI 0/1,持续时间≥3个月,任何有冠状动脉疾病症状的患者,且适合采用药物洗脱支架植入治疗的患者(没有病变/血管的限制)。


研究所用支架器械:分为R-ZES支架(N=183)和其他支架(N=317)。


主要终点:


1、CTO手术成功:最终残余狭窄<50%,处理节段TIMI血流≥2级。


2、院内MACE事件发生率:死亡、心梗、靶病变血运重建。


3、1年MACE事件发生率:死亡、心梗、靶病变血运重建。


次要终点:


1、成功植入R-ZES支架进行CTO血运重建治疗患者的1年MACE事件发生率。


2、根据策略和方法定于的手术及技术成功率。


3、根据剩余SYNTAX评分判定的血运重建完成度。


研究结果:PERSPECTIVE-CTO研究结果分为术中即刻结果和1年随访结果,其研究结果显示R-ZES具有相对更高的术中即刻成功率,R-ZES具有相对更安全有效的远期预后。但其研究结果在柱形图上能够看到R-ZES支架的优势,实际在统计学上应该是没有明显差异,其可能原因可能是研究样本量小,或者是本身差异较小。


二、CTO开通后的支架植入优化


优化支架选择1:从CTO病变特征来看,钙化严重的血管需要输送性好的支架。


优化支架选择2:从CTO病变特征来看,迂曲严重的血管需要顺应性佳的支架。


优化支架选择3:从操作来看,长病变使得血管近段与远端直径差异大,需要径向扩张性能好的支架。


总结


    最后,佟倩教授针对关于CTO-PCI是否值得开通、CTO-PCI需要怎么开通、CTO-PCI开通之后需要注意什么三个问题进行了总结:


关于CTO-PCI是否值得开通的问题,有分析结果提示CTO-PCI能够改善左室的功能,尤其是减少心脏不良形态重构,提高生存率,所以CTO-PCI肯定值得开通。


关于CTO-PCI需要怎么开通的问题,需要遵循CTO的路径图,尤其是我们中国CTO俱乐部专家撰写的关于中国CTO路径图,该路径图对于中国的临床实践具有重要的参考价值。


关于CTO-PCI开通之后需要注意什么的问题,开通后应该在腔内影像学的指导下选择更合适的支架,让患者获益更多。




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