文 / 孙奉涛

    冠脉介入实用教程——多支血管病变版块将于2011 年3 月18 日下午正式举行，本届多支血管病变实用教程引入了功能性完全性血运重建的概念，并融合了当代最新学术观点。为了能为大家带来更多裨益和启迪，韩雅玲院长就多支血管病变实用教程版块设置及治疗策略等方面为大家做详细介绍。

    融合最新理念 聆听经典回顾

    多支血管病变是临床心脏介入医生在工作中的最常见病种，约占全部冠脉造影的60% 以上。由于中国就医制度晚、患者接受造影意识差等原因，中国的患者比例更高。多支病变该如何血运重建，在最近几年的发展中也有了很大演变。十几年前，严重的多支血管病变基本都要进行外科手术治疗，在当时外科技术发展不是特别成熟的情况下，导致许多患者预后不良。而在介入治疗和外科治疗均有困难的患者，则只能进行药物治疗，在没有有效抗血小板药物的情况下，患者的致死率、致残率及心衰的发生率都非常高。多支血管病变领域在近几年的变化较大，具有里程碑意义的试验结果，例如FAME 等试验的问世，为这一领域注入了新的活力和新的理念。在设计本专场时韩院长已经意识到，必须知道当前引领潮流的学术思想是什么、对这一领域影响较大的临床试验有哪些，例如SYNTAX 研究和FAME 研究，我们要把这两大研究的设计、方法和理念，以及对整个行业的引领意义都融合进去。因此，我们设计了这两个试验专场，并感谢CIT 组委会将FAME 研究的PI——Dr Nico 邀请至会议现场，能够借这个宝贵机会请他为参会代表讲解相关的理念。

    多支血管病变版块的整体设计分为三个部分：第一，患者对内外科治疗的选择。十几年前，大部分患者选择外科治疗，只有简单的多支病变患者选择内科介入治疗。随着近几年介入技术的提高和药物支架的引入，患者和医生的理念发生了很大变化。这时，我们该如何选择内外科？“杂交”是发展过程中的最大进步。在其最重要的血管引入外科最先进的技术，同时在简单、再狭窄发生率不高的血管中引入支架，使其获益，能够同时接受微创外科支架治疗的患者恢复速度非常迅速。这种“杂交”的理念目前已在欧美国家通行，国内以阜外医院为首的顶级医院在几年前也已经开展了这方面工作，但仍然没有普及至其他医院。因此，韩院长将“杂交”的理念引入该版块，即内外科治疗如何选择，内外科治疗的适应证有哪些，杂交如何实现等。此专场将由韩院长和杨跃进院长以及来自美国的David Zhao 重点介绍相关问题。韩院长表示，她相信通过这个sub-session 的学习后，医生们将会了解在当前最新技术的发展情况下，我们该如何选择患者，该如何选择内、外科治疗和杂交治疗。

    第二，患者应如何进行完全血运重建。这是近十几年一直争论不休的问题，只需要功能性血运重建而不需要解剖上的完全血运重建则是FAME 研究引导出的重要学术思想。用哪种功能方法去进行功能性评价？超声？ FFR ？医生当前仍然存在不明确之处。因此，在该版块中，FAME 研究的PI——Nico H. J. Pijls 将为我们详细讲解关于FAME 研究的理念：为什么设计FAME 研究？ FAME 研究对介入心脏病学未来的临床试验有哪些引领和指导意义？此外，陈绍良院长将为我们介绍并比较FFR 和IVUS 两种功能性检查，IVUS 代表解剖性评价，FFR 代表功能性评价，哪种方法更重要，该怎样去理解这些检查的意义？北大医院郭丽君教授将为我们提供一个有关FFR 方面的典型病例，用长期临床随访结果进一步证明FFR 在介入心脏病学领域的作用。虽然这种方法已经有十几年的历史，但是大家并不知道它的意义是什么，一直无法有效利用。FAME 研究之后，大家将认识到这种方法的临床意义。将FFR 观念引入临床试验，再结合IVUS 的检查结果，这可能是更好的选择。总之，通过该版块希望可以为大家普及和指导功能性完全血运重建理念。

    第三，策略选择和典型病例回顾。该版块开始，将首先邀请在介入心脏病学领域尤其是复杂介入病变治疗领域经验丰富的吕树铮教授为我们讲解——当前情况下处理多支血管病变应当注意的策略，这是吕树铮教授的多年宝贵经验和切身体会。同时，陈纪言教授将讲解——治疗多支血管病变时如何识别可能的风险病变，在什么情况下医生会误入陷阱。如果能预防在先、未雨绸缪，提前知道哪些病变可能遇到陷阱、患者会遭遇风险，有意识加强预防后，患者和医生都将可规避这种风险。多支血管病变介入治疗中，最容易困扰医生、影响成功率的是：左主干合并多支血管病变、合并CTO 病变以及合并ST 段抬高型心肌梗死等。左主干合并前降支或右冠的不同情况血管病变，应该先处理哪一支？左主干还是右冠？王伟民教授将结合自己的临床经验详细阐述这些问题。多支血管病变合并一或两支CTO 病变，尤其存在外科禁忌证时如何处理？先处理CTO 还是非CTO 病变？沈阳军区总医院荆全民教授在这方面具有丰富临床实践经验。当多支病变合并ST 段抬高心肌梗死时，患者的风险较高，而STEMI 患者的单支血管为靶血管，同时合并其他血管病变时，患者风险则不同，该如何处理？是否需要在特殊情况下处理其他支？梗死相关血管再通后，其他支何时择期处理、是否需要处理、如何处理等相关问题，将邀请急诊量较大的北京朝阳医院王乐丰教授做详细介绍。该版块将荟萃国内某一个领域最有经验的专家，结合他们在工作岗位上的独特工作经验，再结合当前具有引导性和关键性的临床试验结果，以求设计更加完美，尽最大努力满足大家的要求。

    积累循证医学证据 填补领域空白

    中国已成为糖尿病大国，内分泌领域专家杨文英教授曾在《新英格兰医学》发表文章称，中国糖尿病发病率约为9.2%，即1 亿多糖尿病患者。糖尿病是全身代谢性疾病，所有血管均会受其影响，且易合并多支血管病变，尤其是病史较久的糖尿病患者，发生多支血管病变几乎是不可避免的结局。这样的患者，在治疗策略上不加选择、治疗方法上不加考究地置入多枚支架，将会对患者预后产生不利影响。多年来，多支血管病变合并糖尿病，尤其是累及前降支的多支病变合并糖尿病时，几乎均被认为需要外科治疗。通过SYNTAX 研究发现，实际上并不完全是这样。SYNTAX研究启示我们，在SYNTAX 评分低微的情况下，糖尿病和非糖尿病患者，至少在使用第一代紫杉醇洗脱支架前提下、在病变再狭窄率中低危患者中，多支血管病变患者疗效相似，介入并不输于外科。第二代支架在包括药物涂层都已改进的情况下的效果如何？目前还缺乏相关的循证证据。韩院长认为，糖尿病患者众多、累及多支血管的机会多，随着介入心脏病学不断发展，支架技术和工艺也随之进步。在糖尿病患者数量攀升和攻克糖尿病的武器不断改进的情况下，还不能轻易下结论，应更进一步观察和积累循证医学证据，更进一步在介入心脏病学领域中发挥介入技术优势和临床试验优势，继而去寻找最终答案。SYNTAX 研究已经提示出，对于低危病变、多支血管病变患者，介入并不次于外科，这就为利用介入心脏病学治疗这类患者提供了很大的机会和空间。因此，为了尽快填补这一领域的空白，介入医生需要更进一步努力！