Should most atrial fibrillation patients be treated with catheter ablation?

    肯定答案（多数患者）

    德国汉堡大学心脏中心的Stephan Willems

    这确实是一个很有趣的建议。如果“多数”患者包括那些没有症状和长期持续性房颤（AF）患者，那么简单的回答是“不应该”——因为尽管技术飞跃发展，慢性AF可接受的治疗成功率仍没有实现。

    但是让我们看看真实世界导管消融可用性、对症状和预后的影响以及可能的替代疗法。我们需要制定的治疗决策通常困难且复杂；平衡治疗的风险和获益就像希腊神话中在Scylla石礁和Charybdis大旋涡之间行舟一样，真是左也不得，右也不行。

    对于那些有阵发性AF症状和可以利用高端健康系统包括导管消融的患者又如何呢？10年前没有人敢于提出这个问题。但是Michel Haissaguerre和同事们有意义的发现为AF消融成为有经验医生的常规手术铺平了道路。今天，我们不得不问我们应该做什么——或推荐什么——为那些遭受阵发性AF症状影响的亲属和朋友们？答案是对于多数有症状的阵发性AF患者抗心律失常药物是次要选择，事实上，是导管消融可能的有害替代治疗。

    已证实伴或不伴心力衰竭AF患者应用目前的抗心律失常药物治疗缺乏幸存者（AF CHF试验和AFFIRM试验）。此外，抗心律失常药物可能的致命影响和维持窦律的益处在2004年AFFIRM研究者的事后分析中被很好的证实，强调“窦律的确优于AF”的概念。但药物对窦律的维持无效并且有不良反应如致心律失常。

    近期一项荟萃分析推断胺碘酮是最有效的药物。然而，它还指出该药物也是不良反应最多的，长期应用有增加死亡的趋势（与索他洛尔相似）。一个好消息是决奈达隆不良反应率低且显著降低卒中风险和住院率（ATHENA试验）。但是尽管如此，由于决奈达隆疗效有限使其不能成为很多有症状阵发性AF患者的首选药物，特别是与胺碘酮相比时（DIONYSOS试验）。

    因此，考虑到如此困难的治疗决策，我们仍然面临进退维谷的抉择。然而，导管消融特别是在阵发性AF时，显示在随访期间没有心律失常发作方面优于抗心律失常药物治疗（12个月后77% vs. 29%）。该疗效在很多仅包括阵发性AF患者的研究中被证实。研究中半数以上抗心律失常药物治疗组患者交叉到导管消融组。此外，导管消融还降低心血管原因引起的住院。尽管通常需要再次导管消融手术，但长期成功率达到80%是事实，因此，有预防阵发性进展到持续性AF的可能。

    当然，主要并发症发生率也需要考虑进去，由经验丰富医生操作的发生率可能为2%。尽管不知情的患者可能不要求导管消融（但还是做得很多），近期单中心经验和分析的大规模注册研究数据显示出对长期无神经事件生存者有正面作用。该发现被数据所支持，结果显示导管消融降低左房大小和容积而成功治疗后对左房功能没有不良影响。

    2010年ESC AF指南指引我们通过治疗决策的困境，为有症状的阵发性房颤患者提供了导管消融的选择。当然，这不能是“多数房颤患者”的选择，而是留给有症状的阵发性AF而没有明确病因的患者亚组。尽管很多问题仍有待正在进行的研究（CABANA，AMICA，CASTLE-AF，EAST和其他）回答，但是今天我们能够为很多患者明确的考虑选择导管消融作为首选。因此，并发症下降和成功率的增加，导管消融可能允许我们避开Charybdis——抗心律失常药物治疗的危险涡流——又能避免Scylla岩石，转复窦性心律。

    否定答案

    圣玛丽斯河医院的Douglas L Packer

    网站上的80%-90%的成功率在现实中接近60%-70%

    导管消融用于房颤患者的治疗是重要进展。它明确显示减少症状，保证长期恢复窦律，抑制阵发性房颤发作。在此高贵的追求中我们期望技术及工艺得以进一步改进。

    然而，过早的下结论说所有房颤患者应该行导管消融是不恰当的。即使阵发性AF患者，长期研究显示消融后2-5年复发显著。照此，网站上吹嘘的80%~90%的成功率在现实中也就接近60%~70%。

    患心脏疾病和持续性及长期持续性AF的患者，成功率很低。针对这些患者开展的长期研究结果也令人气馁。缺乏大规模临床试验，因此，它误导患者以为手术的成功率随着时间的推移将在80%-90%这个范围内。

    第二个国际AF消融注册研究显示这并不属实。还应该进行像CABANA和EAST这样的试验对长期获益进行评价。而且，这些研究将需要确定导管消融是否有长期死亡率或卒中的获益。

    近期的研究反映出AF消融并发症增加。最大的忧虑是隐匿性卒中的发生。通常报告0.5%的卒中发生率，但MR阳性事件发生率可能高达10%-15%。即使冷冻球囊消融导致膈神经受损也高于最初的设想。肺静脉狭窄也可能发生。其他神经效应或心房传导的影响的长期结果也不是很清楚。

    尽管这些争议问题并不应该阻止我们对消融的实践，但我们还是应该小心避免过度治疗。缺乏费用或长期生活质量信息也是事实。

    文章来源：ESC 2011每日新闻