北京安贞医院心内科/房颤中心 刘兴鹏

      “十年磨一剑”，自从1997年Jais在Circulation杂志发表第一篇经局灶性消融治疗阵发性房颤的文献以来，历经十年的坎坷发展，房颤的导管消融治疗终于进入了一个相对稳定的平台期。这个平台期的特点有二：其一，阵发性房颤的导管消融治疗终获公认。来自2006年数项随机对照临床研究的结果一致显示：与抗心律失常药物相比，导管消融预防阵发性房颤的效果具有绝对优势。其二，慢性房颤的导管消融治疗仍期待柳暗花明。自从2004年慢性房颤的导管消融热潮到来以来，绝大多数中心报道的成功率远不及阵发性房颤，仅在40%~70%之间。面对慢性房颤导管消融治疗的这一窘境，人们不禁要问：下一步的路该往何处走？本文简述笔者的一些个人看法。

道路一：联合应用多种消融策略，扩大心房毁损范围

      目前，在世界多数电生理中心，三维标测系统指导下的环肺静脉消融（CPVA）仍是主导的术式。然而，大量的证据显示，这样的损伤范围对于慢性房颤而言是远远不够的。因此，在CPVA基础上，联合应用心房线消融（包括左房顶部线、左房底部线、左房峡部线、右房峡部线等等）和以复杂碎裂心房电图（CFAE）为靶点的点消融已经成为多数中心的选择之一。笔者将这一复合消融术式称为“点线圈”消融。慢性房颤导管消融的这一趋势得到新近发表的文献的支持。例如，Natale实验室的研究显示，在肺静脉前庭隔离的基础上辅以左房前壁和间隔部位CFAE电位的消融能将慢性房颤导管消融的成功率提高10%。此外，慢性房颤的“强化（aggressive）消融”还将成为今年5月份HRS年会上重点研讨的内容。通过增加消融损伤提高消融效果的道理是不言自明的。一语以蔽之，“无心房、无房颤”。虽然这句话不尽精确，而且有些言过其辞，但确实形象的反映了心房损伤范围与消融成功率之间的内在联系。然而，扩大心房损伤范围的不良后果也是显而易见的。2006年，已有多家电生理中心出现了房颤消融后左房完全电静止，或者左心耳被无意中电学隔离的病例。这样的病例虽然心电图上表现为窦性心律，然而，他们的左房完全或者大部丧失了机械收缩功能！也就是说，患者发生血栓栓塞的风险依旧。无疑，这并不是我们所期望的。

道路二：保持现有消融策略不变，但严格筛选病例

      众所周知，自从2004年以来，目前所应用的各种房颤消融术式既已悉数亮相。换言之，两年多来，房颤消融未再有新的术式报道。支持走这一道路的学者认为，虽然这些消融术式对于慢性房颤患者整体而言效果欠佳，但对于其中部分患者仍可获相对较好的效果。以目前在我国应用最广泛的一种消融术式，环肺静脉电学隔离术为例，这一术式对于具有如下临床特点的慢性房颤患者仍可获较好的疗效：⑴有阵发性房颤病史的慢性房颤。北京安贞医院房颤中心的研究显示，与无阵发性房颤病史的慢性房颤相比较，这部分房颤患者的肺静脉在房颤维持机制中的作用可能更大。⑵非心衰原因导致的房颤。大量证据显示，慢性心衰所致的慢性房颤在机制上很可能不同于其它器质性心脏病所致的慢性房颤。对于前者，心房，而不是肺静脉，在房颤维持中的作用更强。甚至有专家称，心衰房颤与其它房颤很可能象局灶房速与大折返房扑一样，属于“不同”类别的心律失常。⑶慢性房颤的病程<3~5年。众多学者的经验显示，对于持续时间>10年的永久性房颤，即使经过多次消融，其远期（>2年）随访的成功率也很可能不足50%。⑷左房直径<50~55mm。我们的经验显示，左房前后径50~55mm是一个分水岭，超出此范围，导管消融时不仅操作难度明显增大，并发症风险显著升高，而且消融术后的随访成功率曲线将迅速下挫，值得重视。无疑，相对第一条道路而言，这条道路似乎显得有些保守，但对临床实践而言，道路二的最大优点是较为稳妥。

道路三：逐步扩大消融适应证，分步扩大消融范围

      回顾房颤导管消融治疗的历史，消融本身不仅是根治房颤的一种不可或缺的手段，同时也是探索房颤机制的一项极为重要工具。有言：“Learning by burning”（即通过消融阐明机制之意）。因此，如果在现有消融策略的基础上停步不前，无疑不利于慢性房颤机制的早日阐明。出于这种考虑，更多的学者开始考虑走第三条道路，即逐步扩大消融适应证和分步扩大消融范围。目前，这一领域的研究动向主要有以下几个方面：⑴在CPVA的基础上探讨首先干预左房CFAE，继而联合干预右房CFAE的效果；⑵对于一少部分患者，探讨单纯干预CFAE的效果；⑶在CPVA的基础上，探讨改良或隔离其它腔静脉（主要是上腔静脉和冠状窦）前庭的效果；⑷在CPVA的基础上，探讨辅以左房神经节消融的效果；⑸逐步放开心衰和左房显著扩张的慢性房颤适应证等等。笔者认为，相对于前两条道路而言，第三条道路的特点是更加稳健。

道路四：联合应用其它非消融的治疗手段

      “尺有所短，寸有所长”。近年来，笔者一个越来越强烈的感觉是：如果再没有更具突破意义的消融器械革新，或者标测技术革命（例如实时三维MRI），或者电生理机制的彻底或接近阐明，通过现在这根在征服室上速的年代里所发明的导管，再同样以逐点消融的方式去征服复杂的房颤…从消融技术上讲，似乎已经到了江郎才尽的地步。尽管Pappone医生声称他可以用这根传统的消融导管在慢性房颤病人身上获得高达85%的成功率，但14000余例消融术所练得的手上功夫不仅绝对是空前，并且也注定会绝后。Pappone只有一个，无人能够拷贝。我们必须另觅它途！值得注意的是，近年来一些非消融的治疗手段在房颤治疗方面取得了令人刮目相看的成绩。比如，抗炎治疗、抗纤维化治疗、他汀类药物、ACEI/ARB、甚至鱼油等等。这些药物和导管消融联用的效果如何尚待前瞻性随机对照的研究去加以证实。此外，从某种意义上讲，房颤也是一种“过劳病”和“神经病”。其一，无论是左房的前负荷还是后负荷的增加，都会造成左房的压力升高，而这种心房的“过劳”很可能是启动并维持某些器质性心脏房颤的重要因素之一。其二，对于特发性房颤而言，植物神经系统的平衡失调是触发房颤，特别是阵发性房颤发作的重要病因。因此，从针对性的降低左房负荷、逆转左房/肺静脉重构、抗炎治疗和改善/恢复左房神经系统平衡的角度出发，除了导管消融，我们亦有可为。有谁知道这样的治疗不会增强慢性房颤导管消融的效果呢？这条道路听起来有些缥缈，但却很可能触及房颤的根本机制，一旦获得突破，反而很可能最先到达胜利的彼岸。

      据上所述，慢性房颤导管消融之路走向何方是一个见仁见智的话题，答案难以统一。有道是“条条大道通罗马”，我们期待着慢性房颤导管消融早日走上高速发展的快车道。