Renal Denervation: Treatment for Hypertension Captures Interventional Spotlight

要点：
• 经皮导管肾交感神经消融显著降低耐药性高血压；
• 目前正在进行关键性临床试验以获得美国上市批准；
• 扩展到非耐药性高血压的治疗有希望也有忧虑。

    经皮导管肾神经消融是世界介入学领域快速发展的新技术，2009年进行了原理证明试验，现已在欧洲、澳洲获准应用，被赞为“克利夫兰诊疗所2012年顶级医学创新”。耐药性高血压患者存在心血管风险，肾脏去神经化采用介入技术进行操作，能安全有效地降低患者血压，迅速激起医学界的巨大兴趣。但该技术是否能用于其他相关疾病的治疗，业界仍持谨慎态度。

    早在二十世纪20~30年代医学界就开始了肾去神经化治疗的探索，当时外科多种根治性交感神经切除术可以使血压明显下降，但代价是引起严重低血压，伴晕厥、尿失禁和勃起障碍。数十年来，随着多种高效降压药的问世，外科治疗被摒弃。近来，交感神经切除理念被再度关注，由于触到肾脏动脉外膜的交感神经，肾导管的应用开创了选择性神经消融治疗。

    肾脏消融术使用Symplicity系统（最初由Ardian制造，后由美敦力生产），含一根6Fr导管与射频消融发生器相连，操作者通过股动脉将导管送到肾动脉并将含有电极的头端送入第一个血管分叉。回撤和旋转导管，释放4~6次低频消融能量，螺旋式消融神经，每次持续2分钟，然后在对侧肾动脉进行同样的消融操作。整个操作过程大约需要40分钟。

    美国春田市草原心血管研究所的Krishna Rocha-Singh说，Symplicity导管存在一个缺点，虽然电阻信号可显示导管与血管壁相连，但消融神经的情况不能及时反馈给操作者。“导管室没有实时显示器告诉我们，‘嘿，我们已经杀死了足够数量的神经，摘掉手套回家吧’。”有趣的是，早期大家很关注操作中的RF能量是否过大，但“实践发现，释放能量越大，效果越好。”

    澳大利亚Murray D. Esler说，工程师们正在研究一种肾脏动脉导管，可以检测血管壁的交感神经活动，给操作者提供可靠的实时消融信息。

    3年前启动的一项小型可行性研究显示，45例耐药性高血压患者接受Sypmlicity导管神经消融治疗，12个月诊室血压收缩压下降了27 mmHg，舒张压下降了17 mmHg，但收缩压降低幅度低于动态血压监测亚组的一半。少数去神经化的患者仍需要服用平均4.7种降压药，方案要求研究者不能任意更改患者的降压药种类。“这些患者高血压可能很多年了。” 宾州大学Raymond R. Townsend说。随时间延长，患者血管适应了更高水平的血压，心脏肥大使血压降低，有些可以减少降压药。亚组患者的去甲肾上腺素溢出明显降低，提示传出神经已被消融。随访结果在2012年3月在ACC会议公布，这些患者（153例）的降压幅度保持3年不变。研究末期，所有患者收缩压至少降低10 mmHg，这具有重要意义，“如果收缩压降低25~30 mmHg，则患者发生卒中或者心衰的风险降低50%。”Townsend说。

    布莱根妇女医院Deepak L. Bhatt说，“去神经化疗效若能持续10年以上是很理想的，即使收缩压降低20mmHg保持若干年，也比单独药物治疗强。”

    Symplicity HTN-2多中心试验是目前唯一一项已完成的随机试验，52例患者接受去神经化治疗后继续服用降压药，54例对照组患者仅服用降压药。6个月时，去神经组诊室血压收缩压降低32 mmHg ，舒张压降低12 mmHg，对照组血压几乎没有变化。84%去神经组患者收缩压至少降低10mmHg，无严重操作或器械相关并发症，两组患者不良事件无差异。Esler在ACC 2012公布了该试验的1年数据，35例对照组患者6个月时交叉到去神经组，血压显著降低（收缩压降低27.5 mmHg，舒张压降低8.4 mmHg），但是降低幅度小于试验组，提示延迟治疗可能影响效果。最近来自Symplicity HTN-2试验的数据还显示，去神经化治疗不损伤运动能力或影响康复。

    肾去神经化技术虽然在欧洲、澳大利亚和新西兰获准应用，但随机试验数据还不够，而且早期研究曾试图扩展适应证，并在试验中使用了其他技术。在这个背景下，2011年10月美敦力在美国发起了关键性肾去神经试验Symplicity HTN-3，使用Symplicity系统，入选60个中心500例以上患者，它将成为规模最大、设计最严谨的肾去神经消融试验。Bhatt是该研究的共同主要研究者。候选者将由多学科团队评估，包括1名高血压专家和1名介入心脏病专家，以确保严格符合入排标准。研究将努力排除因药物依从性或白大衣高血压导致的“假抗性”混淆因素，使用动态血压监测，研究入选前需识别并解除高血压的继发性因素，患者诊室收缩压应在160 mmHg以上，至少服用3种降压药，包括1种利尿剂。

    Esler说，对照组人群将会被给予假操作，来弥补早期试验的缺陷，最大程度上减少安慰剂相应，这对高血压治疗很有意义。主要结果预计在2013年初公布，患者将被随访3年。

    关于肾神经消融还有许多问题没有答案，精确操作非常重要，Bhatt说：“如果医生擅自开展这项新技术，将会带来副作用和并发症，损害患者及整个领域的利益。我希望美国食品药品管理局（FDA）根据6个月降压数据来决定是否批准，同时关注远期随访结果，以了解新技术的长期效果及安全性。”很多欧洲医生已经将治疗范围扩展到Symplicity HTN-2试验规定的适应证以外，“就像TAVR，美国进行了确证性的PARTNER试验，HTN-3同样会非常精确地了解去神经化治疗的效果。”

    Esler说，目前美敦力发起了全球Symplicity患者注册研究，将从200家医学中心收集5000例患者的数据，以观察真实世界中该技术的远期安全性和有效性以及临床转归。（英文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=112695）

    来源：医心网（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn ）

    翻译：Melody