TAVR Use Outstrips Evidence in Europe, BMJ Analysis Says 
 
    三名比利时学者对经导管主动脉瓣置换（TAVR）治疗严重主动脉瓣狭窄的迅猛发展表示担忧，他们在7月31日BMJ杂志网络版发表分析文章，对支持该技术推广特别是在欧洲应用以及规范操作的临床证据，提出了“严重的悬而未决的问题”。
 
    比利时卫生保健知识中心的经济学者Mattias Neyt博士及同事写道，截至2011年底估计有40,000例TAVR，欧洲2009～2011年期间例数增加了三倍。他们认为，TAVR的应用一方面是受临床需要驱动（在TAVR之前，约1/3老年主动脉瓣狭窄患者因不适合外科手术而得不到治疗），另一方面是患者需要更微创的替代治疗。在欧盟，医疗器械只要有质量授权证书就可以给患者使用，Edwards Sapien瓣膜和核心瓣膜在获得大量临床试验证据支持之前，就已于2007年获得了CE标志批准。但是比利时政府委托进行的一项健康技术评估发现，由于技术原因不能接受手术的患者中仅10%费用是可以报销的，英国健康与临床优化研究所认为，TAVR应用于高危患者证据不足。
 
    2011年末，美国FDA基于PARTNER随机试验数据批准Sapien瓣膜用于不能手术的患者。“尽管FDA要求的证据超过了欧洲需要的证据，但证据还不够。”作者称。PARTNER试验B队列显示，对于不能手术的患者，TAVR比单独标准治疗的1年死亡率减少20%，这提示它可以合理应用于这类患者。但是，研究结论因一个随访研究受到质疑，该研究后续入选90例患者随机分到TAVR组（41例）和标准治疗组（49例），尽管结果还未发表，但2011年7月FDA会议上宣布的数据显示，TAVR组患者在1年死亡率方面表现较差（34.3% vs. 21.6%）。
 
    Neyt等人还指出PARTNER试验B队列的一个方法学错误，“治疗组和对照组平衡得不好，结果可能会偏向支持TAVR。”标准治疗组患者的合并症、既往MI更多，患者更虚弱。“调整基线预后进行分析会得出更真实的评估效应值。”
 
    作者说，最令人关注的是欧洲医生有过度使用经心尖途径的倾向，经心尖途径占英国TAVR注册病例的25%、占FRANCE-2注册研究的20%，远远超过临床证实的合理比例，实际上，丹麦STACCATO试验由于经心尖途径TAVR患者预后明显比手术组更差，研究被终止。“与目前欧洲境况相反，我们推荐高风险器械仅受批使用于某些特定适应证。”每个适应证“应由高质量随机试验的临床证据支持。”适合TAVR手术的患者治疗费用很难获得报销，因为TAVR的卒中风险是外科手术的2倍，而且TAVR费用更昂贵，至少比利时数据是这样显示的。
 
    哥伦比亚大学医学中心/韦尔康乃尔医学中心的Jeffrey W. Moses对该论文反应很强烈，“这不是分析，是诽谤。”他在TCTMD采访中说。在他看来，PARTNER随访研究数据迥异，基本上不是问题，“这些数据不改变任何事情——FDA知道，《新英格兰医学杂志》（刊登了PARTNER原始研究）也知道。”Moses认为PARTNER试验B队列的两组患者临床特征不平衡也不重要，“没有完美的试验，样本小会产生不平衡，但是微弱不平衡不会导致TAVR和标准治疗的死亡率差异。”对于可能存在的经心尖途径滥用现象，Moses医生说，“一些欧洲外科医生喜欢经心尖途径是因为操作顺手。但是与此同时，我们看到PARTNER试验后续入选的患者经心尖途径结果有所改善——卒中率下降，病例选择更好。”
 
    忽视STACCATO的警示作用也不对，STACCATO显示不应该给低风险患者做经心尖途径TAVR、不应该由缺少经验的医生操作，但是作者反对经心尖途径则令人惊讶，经心尖途径不作为首选途径，但适合没有其他选择的人群。Moses说：“这些反对意见是吹毛求疵，以前已经讨论过了。如果TAVR证据通过了《新英格兰医学杂志》的审查，可认为已经通过了相当严格的测试。”

    在TCTMD电话采访中，PARTNER研究者、圣卢克斯美国中部心脏研究所的David J. Cohen医生说，这篇文章“提出了一些正确的批评”但批评意见仅适用于欧洲，他说，“作者最关心的似乎是欧洲TAVR治疗低中危患者的实际例数已经超过了证据，坦白说我不反对。美国在推广TAVR方面更谨慎，它受FDA法规限制、更受报销政策和心脏团队做事方法的限制。”还不清楚TAVR对治疗低危患者的优势，也可能存在劣势。“所以我们开展PARTNER II试验，欧洲学者正用核心瓣膜做SURTAVI试验，但是SURTAVI得出有意义的结果之前，许多欧洲患者将已经被置入瓣膜了。”
 
    Cohen补充说，作者担心TAVR成本效益是很现实的，他强调在美国“TAVR不省钱，但是救命，成本效益比大约是每延续生命年需要50,000美元，可以接受，但不便宜。许多国家卫生预算很低，可能超出了他们的预算。”Cohen说美国经股动脉TAVR与外科的费用相比“大体相当或者略低”。（英文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=113118）

    来源：医心网

    翻译：Melody