PARTNER Analysis: Vascular Complications Common in Transfemoral TAVR   
 
    JACC杂志2012年8月8日在线发表了PARTNER试验（队列A和B）的一项分析结果：经导管主动脉瓣置换（TAVR）患者每7例有1例以上发生了严重血管并发症，证实这种不良事件发生率高。

    哥伦比亚大学医学中心Martin B. Leon等人通过观察PARTNER试验（Placement of AoRTic traNscathetER valve）的419例经股动脉TAVR患者（队列A，242例；队列B，177例），试图描述血管并发症的发生率和影响。30天严重血管并发症发生率是15.3%（64例），多为夹层（62.8%）、穿孔（31.3%）和穿刺点血肿（22.9%），小的血管并发症发生率是11.9%（50例），有穿刺点损伤或远端血栓。 

    30天严重血管并发症与大出血增多（60.9% vs. 6.8%; P<0.001）、输血（40.7% vs. 5.4%; P<0.001）和肾衰竭（8.1% vs. 1.7%; P=0.003）有关。1年严重血管并发症患者的死亡和心源性死亡持续增加。 

    多变量分析显示，严重血管并发症与基线水平肾脏疾病一样，可独立预测1年死亡率（HR 2.31; 95% CI 1.20-4.43; P=0.012）。女性性别是30天内严重血管并发症的最强烈独立预测因子（HR 2.31; 95% CI 1.08-4.98; P=0.03）。 

    小的血管并发症与1年转归恶化无关，仅导致再次住院（31.8% vs. 16.3%; P=0.004）。有趣的是，队列A的血管并发症少于队列B（23.2% vs. 32.8%; P=0.03），穿刺点血肿更少（5.1% vs. 12.6%; P=0.005），血管夹层更少（10.7% vs. 17.1%; P=0.07）。严重血管并发症对死亡的影响在队列B（HR 2.16; 95% CI 1.19-3.93; P=0.009）比队列A严重（HR 1.79; 95% CI 0.90-3.56; P=0.095）。 

    严重血管并发症患者女性居多、体表面积更小、胰岛素依赖性糖尿病较多、血管直径更小、股动脉和髂外动脉送入鞘管的更多。严重并发症还与血栓或假体移位增加、使用血流动力学支持设备和转为开胸手术的增加有关。严重血管并发症患者的手术操作时间更长、对比剂用量更多、X线透视时间更长。 

    作者总结道：“PARTNER试验应用第一代器械进行经股动脉TAVR，多发生严重血管并发症，与1年死亡率高有关。但严重血管并发症的发生率和影响在低危患者中较小。”

    Leon说，基于先前对队列A和B的分析已经预料到严重血管并发症15%的发生率，但是，“研究最新发现，女性性别是一个非常强烈的独立预测严重血管并发症的因子。” 这可能是因为女性血管直径较小，Leon说，“把小血管列入风险调整，女性性别是独立预测因素。可能存在鞘管尺寸大于血管的情况，但还可能由于女性血管的病理生理学或病理学使她们更容易发生血管并发症。” 

    加拿大拉瓦尔大学的Josep Rodés-Cabau说，该研究显示出具有处理血管并发症经验团队的重要性，“我们不是在谈小血肿，这些操作需要在高水平经验中心开展，以避免恶性循环：起初是并发症，然后严重出血，再然后输血，然后导致肾衰竭。”Rodés-Cabau希望有更小尺寸的鞘管，同时医生要善于处理血管并发症，“由此可降低并发症的不良影响。” 

    Leon同意他的说法，并强调该研究分析的血管并发症及TAVR情况可能不同于现在发展水平。“我们的分析揭示的是最早期的经验，所以有学习曲线问题。因为只有部分患者可以接受经心尖途径，所以股动脉替代途径有限；我们用的是第一代设备，世界其他地区有不同的设备。希望随着器械尺寸的变小，血管并发症能有所减少，所以我们面临的是不断变化的情况。而且，被分析患者中75%需要外科切开缝合，而现在大多数操作的标准是完全经皮技术。” 

    Leon补充说，有了现代化的技术、设备和培训，“预计真实世界中严重血管并发症发生率能减少到5%以下，但是需要后续研究来证实。”

    Rodés-Cabau说血管并发症可能降低但不会消失，“用更多方法进行精细评估有望减少并发症，但是医生还是要做好处理并发症的技术准备，因为这是性命攸关的。”

    Leon总结道，“并发症仍会发生，这说明有经验的多学科团队是很重要的。”对于尚处在TAVR学习曲线早期阶段的医生来说，“应该细致地进行术前筛查，在水平达到熟练之前，尽量避免给高危患者做这类导管手术。”（英文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=113178）

    来源：医心网

    翻译：Melody