经导管肺动脉瓣置换术能够安全有效地将新瓣膜置入衰败的生物肺动脉瓣膜中，并产生良好的短期血流动力学结果。这些来自一项最大规模策略研究的结果于2012年12月4日在线发表，早于《国际循环：心血管介入》的出版。

    以费城儿童医院的Matthew J. Gillespie博士为首的研究人员（宾基法尼亚州，费城）对104例在2007年4月至2012年2月期间行外科手术后肺部生物瓣膜产生退行，并择期实施Melody 瓣膜（美敦力，明尼阿波利斯，明尼苏达州）置入的患者进行了观察。

    瓣膜置入100%成功
    全部病例均成功置入Melody 瓣膜（n=100）,患者均未出现手术相关的严重不良事件或死亡，右心室血流动力学与基线相比有显著改善，除2名患者外，所有患者术后梯度变化变化小于25mm Hg。（表1）

    有效随访信息共95例（91％），中位数为12个月。其中2例死亡均与置入Melody瓣膜无关。2例患者在术后13和18个月出现感染性心内膜炎。此外，通过荧光透视法测得2例患者在13个月时出现瓣膜支架破裂，相当于出院后2年时破裂率为95%。支架破裂既未导致显著的血流动力学功能障碍，也未导致行再次介入术的需要。

    作者承认，由于随访期相对较短，因此Melody瓣膜的长期功能还有待观察。“对经导管置入术后患者的预后管理-[右心室流出道]功能障碍的风险与获益评估还须更多的数据支持，但这些多中心获得的初步研究结果……是令人鼓舞的，”他们总结。

    目前出现的生物瓣膜机制衰败的患者中，近一半有瓣膜关闭不全和狭窄，超过四分之三患者表现出中度至重度关闭不全。

    Melody瓣膜借助Perimount装置（Carpentier-Edwards，加利福尼亚州，欧文）和Hancock带瓣导管（美敦力）置入10种不同类型经外科手术置换的瓣膜中。市面上生物瓣膜的平均尺寸为23 mm（范围，16-29mm），从外科手术换瓣至需要进行经皮置入手术换瓣的时间平均为9.1年（范围，0.6-33.0年）。

    技术关键
    Ziyad M. Hijazi博士（拉什大学医学中心，芝加哥）谈到，瓣中瓣技术“看似适用于大多数或所有现有的生物瓣膜。但是，术者需要了解瓣膜手术的细节，以便能够准确定位Melody瓣膜。”

    消除瓣膜梗阻的关键是将Melody瓣膜置入生物瓣膜最狭窄处，Hijazi博士建议，令人欣慰的是，尽管有少数破裂现象，但Melody瓣膜破裂发生率仍显示很低，这提示，生物瓣膜支架是一种性能良好的支架。

    Hijazi博士表示，选择适当的瓣膜尺寸是另一个重要的考虑因素。市面上的Melody瓣膜最长直径为22mm，而生物瓣膜直径最大可达29甚至31mm。“Melody瓣膜也可用于直径更大的生物瓣膜中，只要患者主导病因为狭窄问题，”他说。但是，如果存在的主要问题是伴有轻微狭窄的关闭不全，则可选用直径较大例如26-mm至29-mm的Edwards Sapien瓣膜，他补充说。

    Hijazi博士指出，感染性心内膜炎（虽然罕见），但一直是困扰Melody瓣膜的一个症状。术者应当意识到患者随后出现相关症状的这一潜在并发症。

    纽约哥伦比亚大学医学中心的Robert J. Sommer表示同意该观点，并补充，结合早先的报告，目前研究“引发了相关疑问，即是否有关Melody瓣膜出现的一些现象将它与该并发症联系到一起。”

    总体而言，Sommer博士称瓣中瓣手术“显然比让行外科手术后瓣膜退行的患者进行再次手术好处要多。并且只要正确地选择患者，其结果会非常好”。他强调，严格的解剖评估是必要的，以避免置入Melody瓣膜时使冠状动脉受压。

    此外，现有生物瓣膜的大小必须限定一定的参数范围，以匹配Melody瓣膜的功能范围，其内部的直径应该约在16mm到25mm之间，Sommer博士说。

    生命管理启示
    诚如Sommer与Hijazi所言，瓣中瓣策略的可行性重点在于需要心脏介入医生和心脏外科医生共同对年轻患者长期的生命管理做出规划合作。

    “创新的出现，已使我们对如何治疗先天性心脏疾病的整体视野发生了改变，” Sommer博士说。现在，当置入小尺寸生物瓣膜或动脉导管恶化的儿童需要在少年时期重回外科手术时，未来的干预将是以导管基础的治疗，而不是外科手术，因此导管和瓣膜需要确定尺寸与位置，以适应将来的导管操作。”他解释说。

    Sommer 博士总结到：“经导管将瓣膜置入瓣膜的方法将有无限的发展潜力。”

    研究细节
    患者平均年龄为26岁（范围，3-63岁）。大部分（71％）患者基本诊断有法洛四联症。

    翻译：Amy

    链接：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=116294