1． 病例摘要

    患者男性，55 岁，主因“间断心前区疼痛10 余年，加重半年”以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入院。患者10余年来间断心前区疼痛，性质为闷痛，伴心悸、胸闷，多于天气寒冷、夜间出现，服丹参片后半小时缓解，每个月发作2~3 次，半年来无明显诱因疼痛频率增多，每周1~2 次，入院前1 周冠脉CT 提示三支病变，为进一步治疗收入院。既往高血压病3 年，高脂血症1 年，吸烟30 年，每日20 支，偶饮白酒。入院查体：P 62 次/ 分，BP 120/65mmHg ；双肺呼吸音清，无干湿音；心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛、心功能Ⅰ级（NYHA 分级）；高血压病（药物控制后正常，极高危）；高脂血症。

    入院后完善相关检查：血常规：白细胞9.67×10⁹/L，血红蛋白134.7g/L，血小板336.8×10⁹/L ；生化：ALT 28U/L，Cr 79μmol/L，TCHO 3.79mmol/L，TG 1.39mmol/L，LDL-C 2.16mmol/L ；心电图：大致正常；超声心动图：心内结构及血流未见明显异常。

    2． 诊疗经过

    入院后行冠脉造影检查提示：左主干未见明显狭窄，前降支近中段40%~70%弥漫性狭窄，前向血流TIMI 3 级，回旋支远段40%~80% 弥漫性狭窄，钝缘支近段90%×10mm狭窄，前向血流TIMI 3 级，右冠中段次全闭塞，前向血流TIMI2 级（见图1~2）。

    根据患者病情，反复向患者家属交代病情，首选外科冠脉旁路移植手术，次选介入治疗。患者家属经慎重考虑后要求行介入治疗。最终选择右冠状动脉介入治疗。经动脉鞘管送6F JR4.0 指引导管至右冠开口，沿指引导管送Fielder 导丝顺利通过右冠病变处至血管远端，沿Fielder导丝送Firestar 1.5×15mm球囊至右冠病变处给予16atm×5s、14atm×5s 扩张2 次，换用sleek 2.5×15mm 球囊给予14atm×5s 扩张，予右冠由远及近置入Firebird 3.0×30mm、Firebird 3.5×29mm 两枚支架，复查造影支架展开良好，无残余狭窄，前向血流TIMI 3 级（见图3）。术后安返病房。

    术后2 小时患者出现胸闷症状，心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF ST 段抬高，急诊复查冠脉造影右冠近中段支架内未见血栓及明显再狭窄，前向血流TIMI 3 级，PDA 远端可见少量造影剂渗漏（见图4），行床旁超声心动图示心尖部可见液性暗区约2mm，无明显心包填塞征象，未予特殊处理，送返病房。当时测血压80/50mmHg，心率96 次/ 分，心电图Ⅱ、Ⅲ、avF ST 段较前有所回落，予多巴胺3μg/kg·min 维持泵入。

    2 小时后患者再次诉胸痛，大汗，憋气，测血压为80/50mmHg，心电图Ⅱ、Ⅲ、avF ST 段再次抬高，TNI 0.22ng/ml，立即复查冠脉造影示右冠近中段支架内未见血栓及明显再狭窄，前向血流TIMI 3 级，PDA 远端可见少量造影剂渗漏，透视下可见心包内弧形透亮区（见图5，箭头所示），行床旁超声心动图检查示剑下心脏前壁可见液性暗区，深度约8mm，较前增多，结合患者血压低，对多巴胺效果不理想，考虑存在心脏填塞，立即予心包穿刺，有突破感并见造影剂进入心包腔内时停止进针并置入动脉鞘管和Judkin 导管，由Judkin 导管抽出血性液体约600ml，并回输体内约410ml，多巴胺逐渐加量，患者血压恢复至140/60mmHg，心率85 次/ 分，经股动脉鞘管送入6F JR4.0 指引导管，沿指引导管送BMW 指引导丝至PDA 远段，沿BMW指引导丝送微导管至PDA 渗漏处，使用明胶海绵对渗漏处进行栓塞封堵，复查造影血管渗漏处栓塞成功，未再见明显造影剂渗漏（见图6），血压稳定在110/70mmHg 左右，保留心包穿刺处Judkin 导管及右股动脉鞘管，送返病房。

    2 小时后患者再次诉胸痛，伴有恶心，呕吐，血压65/50mmHg，复查心电图Ⅱ、Ⅲ、avF ST 段再次抬高，于留置的导管Judkin 处抽吸血性液体约250ml，紧急送往导管室，再次复查冠脉造影，示右冠近中段支架内未见血栓及明显再狭窄，右冠远段可见血管痉挛，未见明显造影剂渗漏（见图7），并再次于导管Judkin 处抽吸血性液体约260ml，回输体内约150ml，同时输压积红细胞400ml，患者血压恢复至120/60mmHg，症状缓解，保留心包穿刺处Judkin 导管及右股动脉鞘管，转往心外监护。

    患者转入心外监护后1 小时心包引流约430ml，引流量无明显减少趋势，大剂量多巴胺不能维持血压，遂行急诊开胸探查术，术中可见心脏隔面近心尖部血肿，偏左侧可见一出血点，有活动性出血，予缝扎止血。术后予吸氧、呼吸循环支持、补液、抗感染等对症支持治疗，心率、血压逐渐稳定，15 天后病情稳定出院。

    3． 点评

    1） 本例患者冠脉造影提示右冠中段次全闭塞，模糊病变，病变局部可能存在斑块破裂，根据病变特点，选择Fielder 亲水涂层导丝，Fielder 导丝头端呈锥型，容易通过病变，但也容易导致血管损伤、冠脉穿孔等并发症。

    2） 一旦怀疑冠脉介入治疗后发生冠脉穿孔者，应立即行床旁超声心动图检查，明确是否发生心包填塞，不可怀有侥幸心理。如果出现心包填塞，应紧急行心包穿刺术，持续抽吸和监测心包腔内积血。本例患者发生心包填塞，经栓塞后心包腔内仍有持续性出血，最终外科开胸探查证实为心包穿刺所致心外膜损伤。因此，各种操作均应轻柔，避免操作相关的不良事件发生。

    3） 冠状动脉穿孔的处理包括鱼精蛋白中和肝素、穿孔近端球囊封堵、置入带膜支架、血管栓塞、急诊外科修补加CABG 术等。本例患者选择经微导管注入明胶海绵，对穿孔的血管行成功封堵。

    4） 预防胜于治疗。介入医生应认真分析病变特点，评估冠脉穿孔风险。冠状动脉穿孔多发生于高龄、糖尿病患者，且多为钙化病变、CTO 病变、分叉病变和严重扭曲病变。对于高危患者，PCI 术后应严密观察患者病情变化，一旦怀疑发生冠脉穿孔，立即采取相应处理。

    来源：《医心评论》2011年第6期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn）