文 / 潘文志  葛均波  复旦大学附属中山医院

葛均波复旦大学附属中山医院；教授、主任医师，博士生导师。中国科学院院士；长江奖励计划特聘教授；上海市心血管病研究所所长；复旦大学附属中山医院心内科主任；中华医学会内科学分会副主任委员，中华医学会心血管病学分会副主任委员。

二尖瓣反流是一种常见的心脏瓣膜疾病。人群中，轻微（+）、轻度（++）、中度（+++）及重度（++++）二尖瓣反流发病率为19.2%， 1.6%，0.3%及0.2%。外科手术瓣膜修复或置换术被认为是该疾病的标准治疗方法，已被证实能缓解患者的症状及延长其寿命，但对功能性MR效果较差，特别是缺血性二尖瓣反流。近年来，在外科缘对缘二尖瓣修复技术的启发下， 人们发明了经导管二尖瓣钳夹术（MitraClip）。该技术是在全麻状态下，使用一个特制的二尖瓣夹合器,经股静脉进入、穿刺房间隔、进入左心房及左室,在三维超声及DSA引导下，使用二尖瓣夹合器夹住二尖瓣前、后叶的中部，使二尖瓣在收缩期由大的单孔变成小的双孔，从而减少二尖瓣反流。MitraClip技术相对于外科手术有明显优势。外科手术创伤大，需要体外循环，许多高危患者不适合外科手术，术后患者需要较长的恢复期（通常为6周）。而Mitraclip技术使用导管技术，不需要体外心肺循环支持，患者恢复较快，通常在术后2－3日可以出院，术后1周内就可以参加日常活动。 2003年完成了第一例MitraClip术。2008年3月Mitraclip通过欧洲CE认证，并在欧洲，土耳其，以色列和澳大利亚陆续上市应用于临床。一系列临床研究已证实了MitraClip的有效性和安全性。EVEREST Ⅰ、EVEREST初步队列研究显示，该手术有确切的疗效，急性手术成功（定义为出院前二尖瓣反流≤2级）率在70%～80%，大部分患者纽约心脏病协会心功能分级获得改善，同时该手术具有良好的安全性。前瞻性、多中心、随机对照研究EVEREST Ⅱ显示，MitralClip在改善二尖瓣反流方面稍劣于传统外科手术，但安全性更高，而在改善临床终点方面两者效果类似。

2012年ESC瓣膜管理指南建议， “心脏团队”根据判断为外科手术高危的或禁忌、心超显示解剖符合标准、预期寿命超过1年的症状性重度原发性二尖瓣反流可行MitraClip（IIB类，证据水平C级）。目前MitraClip参考适应症为：（1）功能性或者器质性中重或重度度二尖瓣（3+至4+）反流；（2）患者具有症状，或者有心脏扩大、房颤或肺动脉高压等并发症；（3）左室收缩末内经≤55mm、左室射血分数（LVEF）>25%，心功能稳定，可以平卧耐受心导管手术；（4）二尖瓣开放面积>4.0 cm2(避免术后出现二尖瓣狭窄)；（5）二尖瓣初级腱索不能断裂（次级腱索断裂则不影响）；（6）前后瓣叶A2，P2处无钙化、无严重瓣中裂；（7）二尖瓣反流主要来源于A2、P2之间，而不是其它位置；（8）瓣膜解剖结构合适：对于功能性二尖瓣反流患者,二尖瓣关闭时，瓣尖接合长度大于2mm，瓣尖接合处相对于瓣环深度小于11mm；对于二尖瓣脱垂呈连枷样改变者，连枷间隙小于10mm，连枷宽度小于15mm。由于MitraClip大小有限（每个翼长8mm），如果瓣叶关闭时接合组织少，或两个瓣离得太远，MitraClip两个翼将无法同时捕获2个瓣尖，也没有足够的瓣尖组织固定Cilp。所以患者术前行心超检查，尽量满足第8条标准，以保证手术的成功。

截止目前为止，国外已经开展7000余例MitraClip手术，许多中心已经积累较多的手术经验，而国内该技术发展相对滞后。2012年5月我们成功运用MitraClip系统完成国内首例经导管“缘对缘”二尖瓣修复术（TMVR），目前已累计完成3例MitraClip手术。其中，二尖瓣脱垂（器质性）1例，功能性二尖瓣反流2例。3例患者均完成MitraClip术，顺利出院。介入治疗后，2例患者的心功能分级提高1级，1例患者的心功能分级提高2级。手术时间（105±38）min, X线曝光时间（10±4）min。MitraClip释放即刻，主动脉平均压由（62±18） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）升至（75±14）mm Hg，左心房平均压由（15±10） mm Hg降至（9±5）mm Hg。术后第3天，左心室舒张末内径由（63±11）mm降至（59±10）mm，左心房内径由（59±11）mm降至（51±8）mm，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）由（4292±1137）mmol/L降至（1187±489）mmol/L。3例患者均未出现任何并发症。病例1, 2至今已随访半年，随访期间未出现任何并发症，术后3天起心超示二尖瓣钳夹器（Mitraclip）固定良好、二尖瓣反流明显减少、左房室缩小、肺动脉收缩压下降，NYHA分级降低，NT-proBNP降低。病例3术后3天至1月内，二尖瓣反流明显减少，病情得到缓解，变化趋势同例1,2。术后2月起，患者二尖瓣反流加重、左房室扩大，心功能恶化，NYHA分级及NT-proBNP较术后1月时升高，同时患者出现房扑及体位性低血压。但是，多次心超随访显示MitraClip固定良好，但瓣环扩大，收缩末期MitraClip 造成的二尖瓣2个小孔较前增大,故通过二个孔的血流增加。经加强抗心衰药物治疗后，左房室仍扩大，二尖瓣反流无好转，心功能持续恶化，于术后162天死于泵衰竭、心源性休克。

MitraClip具有良好运用前景，无论是功能性还是者器质性二尖瓣反流，无论是外科手术低危还是手术高危、禁忌的，只要瓣膜解剖结构合适，都可行MitraClip。目前研究已显示，MitraClip在外科手术高危或禁忌中重度二尖瓣反流患者，特别是晚期心衰患者中的益处。晚期心衰患者由于左室扩大、瓣环扩张，大多合并有中重度二尖瓣反流，将来我们需要开展随机对照研究，评估MitraClip与传统保守治疗在晚期心衰患者中的益处。我们预测MitraClip未来可能是晚期心衰治疗的新手段。虽然国外MitraClip临床研究如火如荼，国内无论在动物实验还是在临床运用上都远远落后。所幸，除了我们率先在国内开展MitraClip手术外，国内一些中心也正在筹备且有望在近期开展该技术。我们相信，在不久将来，MitraClip将改变二尖瓣反流治疗模式，成为二尖瓣反流的一个有效治疗手段。此外，MitraClip技术是居于外科“缘对缘”二尖瓣修补术的原理，后者一般与瓣环成形术一起运用，单纯的缘对缘修补技术效果仍有争议（尤其是在继发性二尖瓣反流者中）。将来，我们如果将MitraClip和经皮冠状静脉二尖瓣瓣环成形术一起作用，将有望进一步提高TMVR的治疗效果。