上世纪90年代初一些国外医生开始以动物试验尝试TAVR手术的可行性，由此开启了TAVR最初的发展历程。自2002年法国的Cribier医生等人成功实施首例人体经导管主动脉瓣置换术（TAVR）以来的10逾年来，TAVR手术发展迅猛，全球手术例数目前已近6万。在这个过程中，TAVR手术操作技能不断娴熟，器械装置不断革新，同时相关临床试验也在不断地将更加安全有效的循证医学证据转化到临床实践中。TAVR这一创新技术作为传统外科手术换瓣的有效补治疗策略得到了全球的广泛认可，其发展亦伴随和推动着整个瓣膜性疾病的介入治疗研究逐渐向更广泛的适应证人群开展。

过去的10年几乎是TAVR从“无”到“有”的快速成长阶段，其完成了挽救和改善患者生命以及生活质量的“使命”；那么，TAVR未来的发展趋势又将如何？对此，吴永健教授指出， “在规范化治疗的指导下，严格地筛选适应证患者，不断地改进提高器械装置的顺应性，以此共同帮助减少TAVR并发症的发生并提高远期预后，是广大医师学者和从业人员恪守的基础与努力的方向；在循证医学和多学科交叉的辅助发展下，使手术更加安全、有效、个性化、优化和使患者获益更大，则是我们的追求的目标。”

新指南诠释TAVR新地位

我们了解到，在去年发布的最新《2012ESC瓣膜性心脏病诊疗指南》中，其相关信息进一步肯定了TAVR的临床作用，并在细节上规范了临床指导策略，其从一个侧面展现了TAVR发展的新趋势。据吴永健教授介绍，ESC上一次关于瓣膜性疾病方面的指南更新还是在2007年，距此次2012年的指南更新相隔了5年。这其中一个很大的变化是此前由欧洲胸心外科协会（EACTS）、超声协会共同制定的指南此次加入了欧洲心脏病学会，首次实现了心血管内、外科联手发布瓣膜性心脏病指南的举措。内容上，5年中在瓣膜病领域最大的变化之一就是其明确了TAVR作为瓣膜病治疗策略的地位，并对该手术的开展细节进行了明确规定。由此不难看出，“一方面，TAVR发展离不开内外科及多学科交叉的共同智慧与协作；同时，TAVR的发展正逐渐走向细化”，针对指南的新变化，吴教授如是说。

谈到“细化”，吴教授举例到，对外科医生来说瓣膜病是很成熟的一项技术，但近年来指南亦把症状性与无症状性的病变又加以分开和细化，其可见瓣膜病治疗的针对性和个体化。对新近加入指南的TAVR而言，在手术开展方面的细化有几个方面的表现：首先，其必须在有外科能力保驾，以及多学科融合的医疗机构中方可开展。吴教授对此强调，“新指南把有资质的医院作为推荐首选，甚至放在推荐手术策略之前，也是基于保障患者手术规范、安全的一个重要考虑。”其次，在患者适应证方面，目前不能接受外科手术所行TAVR术的患者仍被列为II A类推荐，C级证据。其有别于类似外科开胸主动脉瓣置换的重度有症状者的I类，A类证据的推荐。对此吴教授指出，“正是在对医疗资质的严格要求以及对当前临床试验结果的充分尊重下，才有了目前指南对TAVR患者的手术的针对性推荐级别与证据。如果未来更远期的证据与经验证实TAVR换瓣后可安全有效使用10年甚至更长，或许届时的指南会将相应的TAVR患者推荐为I A类。”据悉，当前TAVR相关的PARTENER研究已进入3年研究，越来越多的结果证实TAVR的综合疗效是良好的，为此有理由相信，TAVR的远期预后疗效值得令人期待。

除此之外，在患者筛选方面，指南目前明确规定患者年龄须大于80岁，但特殊个案亦可有针对性调整。例如，小于80岁的患者如有外科禁忌症，如结核，胸廓畸形，或已有一次开胸手术史的，其年龄可放宽在80岁以内。值得注意的一点是，目前该手术对于患者年龄的上限并无规定。据了解，目前接受过TAVR手术的高龄患者就包括有96岁的老人。阜外医院目前成功完成TAVR术的9例临床研究入组患者均在80岁以上，最高年龄为86岁，其或许也是对TAVR手术针对患者群安全有效性的一个诠释。

器械改良与TAVR发展相辅相成

谈到保障TAVR手术的安全有效性，器械的发展亦不可或缺。对此，吴永健教授回顾到，“如果TAVR从2002年到2004年是一个探索的时期，从2006年至今，则是临床试验证实概念的阶段，那么从2012年开始，TAVR已经进入一个器械改进的全新阶段，其与临床试验共同进步，下一阶段TAVR的发展可以说将是以器械发展为主的发展。”据悉，目前全球正在研发当中和已经上市的瓣膜产品已达10余种，相比最初瓣膜的粗大，输送性差，引起并发症较多，定位不准造成脱位、移位等问题，当前新的瓣膜产品已不仅能够证明瓣膜置入人体为可行且有效这一事实，而是能够帮助术者将手术“完美”安全的结束。对于瓣膜产品的未来发展，吴教授认为，操作更简便，定位更准确，减少并发症产生都是今后器械改进的主导方向；另一重要方面，器械改进还需适应不同情况下的患者个案。 “TAVR患者常伴有复杂的血管病变或特殊的解剖结构，例如升主动脉或瓣环超宽，冠状动脉开口低，流出道窄，因此不同型号，不同形态的瓣膜产品开发非常有必要”，吴教授指出。

吴永健教授对此还特别介绍到，目前阜外医院就诊的主动脉瓣狭窄患者中，约有40%无法接受外科手术的患者，其中能够适应器械装置真正接受TAVR手术的患者或许只有一半。这种现状就如同70、80年代时的PCI手术，当时器械只能提供简单病变的操作，大部分病变还需行CABG治疗，而随着技术的不断改进和器械的改进，目前80-90%的冠脉疾病患者已可从介入术中获益。由此也可见，只有器械的改变才能推动技术的不断发展。这一点从目前众多的创新瓣膜装置的研发中或可得到验证，例如，据了解，Lutos瓣膜系统的研发就是全球首个自带定位系统瓣膜的代表，其定位准确性的提高又或将使患者从中获得更大利益。

在此背景下，中国国产瓣膜的研发也正在努力迎头赶上。据吴教授介绍，国内也已有多家公司开始思考瓣膜生产的前景。对此，他强调说，“瓣膜的研发还应由临床医生参与试验与指导，使其结合临床经验共同促进瓣膜的改良与创新。”

谈到国产瓣膜的研发细节，吴教授介绍，国内目前已启动的Venus-A 试验中的国产瓣膜已具备了一定的自身特点。其形态上看似CoreValve瓣膜，但又具备很多不同的设计特点，例如底座更软，更符合中国患者器官结构，可减少房室传导阻滞；此外，其底座具有一个内抠状态，可对流出道的心肌影响更小；同时，瓣膜上端设计有的三个标记可使上端定位支撑力更强，增加整体稳定性，从而减少对流出道的压迫，使得房传导阻滞亦能够减少。除此之外，该款瓣膜还具可回收性，与有些瓣膜的球囊释放后不可回收不同，其在释放一半时如发现定位不好，可回收重新定位。与球囊扩张型瓣膜相比，这款瓣膜使用自膨胀释放系统，可适应于更多不同瓣膜疾病类型的患者，例如，主动脉瓣二瓣化患者。其原因是由于自膨胀释放系统可随心脏跳动不断调整形状与定位，其支撑力会变得越来越强；而球囊扩张型瓣膜相对固定的圆形扩张在应对二瓣化病变时，或会造成椭圆样进而造成较多的瓣周漏。

对于瓣膜的选择，吴教授同时也强调，“患者病情各有不同，不同的瓣膜设计有其相应的优势，不可一概而论。” 自膨胀式瓣膜亦有它的短板，例如升主动脉超常扩张下，其在流量扩张时会贴于血管壁上，此时自膨胀瓣膜的贴壁性或不如球囊扩张瓣膜理想。未来，术者对升主动脉根部整个病变的判断上会越来越精细，因此对不同类型瓣膜的选择亦会更有依据。因此，“术前通过CT等影像学帮助判断瓣膜选择， 并在术前备有2种或以上的瓣膜以应对手术现场患者个性化治疗的需求，这都是目前许多国际大中心保障手术安全有效的策略之一，对国内中心的TAVR术发展亦是很好的借鉴”，吴永健教授介绍到。

TAVR并发症的新应对

无论是技术还是器械的发展，保障手术安全为都是其发展的目的之一，而并发症的减少也是实现技术保障TAVR安全性的主要转化目标之一。对此，吴永健教授也曾不止一次地强调，“并发症是特别需要关注的问题，操作经验的积累是解决问题的一个方面，而掌握并发症的处理则是更加关键的手段，否则，TAVR手术几乎无从开展。”

TAVR并发症最大的问题首先在于穿刺点出血；第二是整个路径上的夹层还有血栓脱落造成的脑卒中；第三是瓣膜脱落移位。其中，脑卒中的发生因其相较严重的至残和致死后果也成为全球该领域中持续关注的焦点之一。目前，处理该并发症的一种栓子保护装置是全球应对卒中的一种新方式，但据悉目前这一装置的常规使用尚未开展。吴教授向我们介绍，目前许多医学中心会在术前备好栓子保护装置，通过CT等检测手段识别高度危险的腹壁栓子以备启用此装置。事实上，从目前整个接受手术例数的百分比看，术后真正发生有症状的脑栓塞比例为1-2%左右，其主要是经股动脉入路发生，如果经心尖入路则基本不存在栓塞情况，因此并不是每一例TAVR患者均需使用这一装置。尽管如此，吴教授指出，“类似栓子保护装置这样能减少并发症发生的新器械，新技术的发展仍备受瞩目，相关保护措施的研发也是广大医师期待与关注的焦点，这也包括了例如处理瓣膜脱落的抓捕器等的研发。其原因很简单，这些创新研发能够最大限度地减少患者并发症，优化TAVR手术，使患者获益最大化，这是我们所期望的。”

此外，如前所述，通过器械改良而改变入路也是减少卒中并发症的方法之一。吴教授就此也介绍到，经心尖入路可进一步降低卒中发生率，目前Edwards球囊扩张瓣膜即可经心尖入路。CoreValve设计的经心尖瓣膜装置目前也已进入临床实验阶段；国内Vanues- A试验中的瓣膜产品目前主要适应主动脉逆行入路，但其未来发展非常值得关注。

亦谈TAVR技术拓展

TAVR近年来的快速发展使人们开始设想它更广泛的适用范围，期望这一技术能使更多患者受益。对此，吴教授介绍，在现有循证医学证据下，我们严格按照适应证筛选TAVR患者，但有关拓展其适应证的研究也在伴随TAVR不断发展。

对于适应证人群是否应该触及到中度主动脉瓣狭窄患者的看法，目前国际上的有关试验包括由欧洲正在进行的SURTAVI试验和美国的PARTNER II试验。我们期待其更新、更长期的试验结果的发布，届时如果中危（即亦可接受外科的）患者行TAVR术，对比接受常规外科手术组患者的终点结果相同，那么TAVR指征有可能扩大。事实上从TAVR技术的角度来讲，或许对该类患者的手术操作或将更加容易。

此外，吴教授还向我们介绍了目前TAVR术的另一拓展应用的热点研究，即“瓣中瓣”技术。“瓣中瓣”目前主要用于开胸手术放入的生物瓣膜退化的补救。以往对开胸手术的患者再次进行开胸进行换瓣，粘连的升主动脉对外科医生挑战很大，风险明显增加。因此，瓣中瓣在不开胸情况下于退化的瓣膜中再置入新的瓣膜的方式是一种有效的外科手术替代方式，全球有关此类手术的临床研究也在积极的进行中。据吴教授介绍，目前阜外医院也已具备“瓣中瓣”技术的操作，希望在不久的将来能在临床实践中试行这一新技术。

创新带动发展 转化实现获益

谈到以上TAVR发展中的创新与发展方向，吴永健教授表示这些内容起到的或许仅是抛砖引玉的作用，“在TAVR发展到目前具有里程碑时刻的阶段，如何将所有的创新通过更好的沟通合作而转化到适合本土化TAVR发展的进程中，以使本国患者得到“量体裁衣”式的治疗策略，将是更为艰巨和重要的课题。”为此，国内TAVR的发展也在尊重医学证据，积极发展技术创新，组建科学的团队等的基础上，努力地将这些“设想”应用到临床实践中，旨在获取最优化手术结果并创造患者获益的最大化。

吴教授为我们举例介绍到，目前阜外医院TAVR手术的团队建设就为手术成功和使手术达到最优化创造了实实在在的帮助。例如阜外医院TAVR术的麻醉措施是采取目前全世界各大医学中心鲜有做到的局部麻醉，即患者是在保持清醒的状态下进行手术。做到这点无疑得益于麻醉科的全力配合，其为高龄重度的TAVR适应证患者减少了一个可能因术中全麻造成的危及生命的巨大风险，提高了患者的生存获益。

除此之外，类似这样的获益还包括影像学对解剖的判断，这一点也是吴教授一向非常看重的一个环节。他认为，“借助CT以及TEE等先进的影像技术去更好地预判病变，能对主动脉瓣的解剖、病理、生理得到全面地了解，这也将使近期国际上提倡的TAVR术前“Planning”工作能够最终最大程度地转化到患者的获益中去。”