New European hypertension guidelines released: Goal is less than 140 mm Hg for all

    米兰，意大利——欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）近日公布了新的高血压管理指南，为医生提供简化的治疗决策，其建议所有患者收缩压应降至140mm Hg以下。

新指南对特殊人群也有针对性策略，例如糖尿病合并症患者和老年患者。ESH/ESC撰写委员会建议，医生应将糖尿病合并症患者的舒张压降至85mm Hg以下。

年龄小于80岁的患者，目标舒张压应降至140至150mm Hg，但是如果患者体重标准且健康，医生可将这一目标降至低于140mm Hg。同样的建议也适用于八旬老年患者，尽管由于身体健康的因素，目标血压可降至低于140mm Hg，但除此之外，医生也还应将患者心理承受能力纳入考量。

整体上，Giuseppe Mancia博士（米兰比可卡大学，米兰，意大利）- ESH /ESC撰写委员会共同主席说到，新指南在药物治疗方面有向保守治疗“转向”的更大趋势。新指南明确指出医生应根据患者心血管系统整体风险水平决定治疗策略。

Mancia博士指出，指南并非指令性的指引，或命令，而是对执业医生的一种建议。然而，在一些值得关注的方面，新指南仍保留了专家意见，他说到，“毫无疑问，血压超过140/90mm Hg，心血管疾病和中风的风险会增加，”而这些都会涉及巨大的全球社会经济成本。Mancia博士补充到，60%的患者中风一年后仍然残疾。

改变生活方式的治疗策略

2013年欧洲高血压学会公布的新版指南为2007版的更新版本。据ESC主席Joseph Redon博士（瓦伦西亚大学，西班牙）介绍，联合指南旨在减少高血压患者的发病率和死亡率，据全球健康组织数据显示，目前全世界共有15亿人患有高血压。

Robert Fagard博士（鲁汶大学，比利时）重申了医生应根据患者整体危险水平决定治疗策略的观点。这样的整体检测方法将包括其他心血管危险因素的评估，如无症状器官损害、糖尿病的存在与否、显著的心血管疾病或慢性肾脏病等。

如2007版指南一样，新指南将患者分层为四类：血压正常高值（130～139收缩压或85～89舒张压mm Hg），1级高血压（140～159收缩压或90～99舒张压 mm Hg），2级高血压（160～179收缩压或100-109舒张压mm Hg），或3级高血压（≥180收缩压或≥110mm Hg舒张压）。其他心血管危险因素的存在与否，或器官损伤/疾病均应在血压管理治疗策略决定中被纳入考虑（新指南中包含了全面风险评估计算法）。

Fagard博士指出，新指南中也提出了利用合理生活方式来降低血压的建议。指南建议每人每日摄入5～6克盐，而通常典型的盐摄入量为每日9～12克。每日盐摄入量降至5克能使血压正常者的收缩压降低约1～2mm Hg，而使高血压患者的收缩压降低4～5mm Hg。

然而，鉴于目前最佳体质指数（BMI）尚不清楚，指南建议BMI应减至25 kg/m²，男性腰围减少至<102cm，女性为<88cm。减重5公斤左右，可降低收缩压多达4mm Hg，而高血压患者进行有氧耐力训练能使收缩压降低7mm Hg，Fagard博士强调。

Fagard博士指出，医生可以特别给予低/中危患者几个月的改变生活方式的治疗策略，之后再做出是否需要对血压进行干预的决策。然而，对于高危患者的治疗，医生应更加积极一些，他强调，如果控制饮食和运动无效，通常应在几周内开始采取药物治疗。

ABPM的角色

2013版指南中一个新的方面在于其注重对动态血压的监测（ABPM）。工作时间以外的血压监测主要优势在于，它提供了大量医疗环境以外的测量数据。此外，比起工作时间内血压测量，工作时间以外的血压测量能将终末器官损伤和心血管事件更加紧密地关联起来。虽然工作时间内血压检测仍是高血压诊断的金标准，但Fagard认为，2013年新指南是首个在风险分层方式中纳入工作时间以外血压测量考虑的指南。

“我们不得不说两种方式并不完全相同，”Fagard博士说。“他们提供不同的信息，应被视为互补。”

在强调ABPM的作用上，Mancia博士说，新指南重申了联合用药治疗策略的重要性，主要是因为“毫无疑问，许多患者需要一种以上的药物来控制血压。”在高危心血管事件患者中或是伴有显著基线血压高的患者中，Mancia认为，医生可以考虑为该类患者采取联合用药治疗策略而非单一药物治疗。在低或中危心血管事件患者或轻度血压升高患者中，单一起始剂则是首选。

“这是常识，”Mancia认为。“面对一个高风险患者，你不能一种药接着一种药去用，以试图控制血压，因为不良事件很可能就在某个角落。我们需要在合理的时间内控制血压，并采取联合用药策略，当然，应允许这一治疗策略更频繁于单一药物治疗的使用。”

Mancia博士对媒体说，来自个人研究和荟萃分析的证据显示，治疗的主要获益方面是降低血压，而不是如何降压。主要药物种类——利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂（ARB类药物）——都可降低血压，并在减少心血管事件方面也有类似的效果。

 “这意味着，五种不同类型的药物可在任何状况下以及高血压治疗的护理中被推荐使用，”Mancia博士说。

即便是在一些β-受体阻滞剂并不被看好的非欧洲国家，该类药物仍拥有一席之地，他补充到。Fagard博士给出了一些“首选”的联合用药，其包括：结合有ARB类药物、钙通道拮抗剂，或ACE抑制剂的噻嗪类利尿剂；或结合有ARB类药物，或ACE抑制剂的钙通道拮抗剂。

由于考虑到高血钾，低血压和肾功能衰竭的因素，ESH/ESC指南不建议在临床实践中对双肾素系统 （RAS）封锁 - ARB类药物，血管紧张素转换酶抑制剂（ACE），和直接肾素抑制剂 。EMA最近在一项2013 BMJ荟萃分析的基础上，开展了自己的回顾性研究，旨在观察双重RAS阻断的安全性，其结果显示，当ARBs和ACE抑制剂一起使用时，风险有所增加。

对于最近有关癌症信号或与ARB类药物相关这一争论，委员会明确指出，类似这样的风险已被驳斥。该委员会小组成员在新闻发布会上也宣称，美国食品和药物管理局以及欧洲药品管理局的一份回顾报告均总结到，这类癌症风险并不存在。

顽固性高血压

新指南一个有趣的方面还体现在，肾交感神经射频消融术这一目前快速增长，并在心脏中心被频繁“炒作”的治疗策略，在顽固性高血压的治疗中则被简单地冠以“有前景”的治疗方法。

该委员会表示，肾交感神经射频消融术仍需要长期的临床对照试验的额外数据，来证明其相较于最好的药物治疗方法，是安全且有效的。此外，一些从未被证实的临床表现也有必要加以确定，例如患者经肾交感神经射频消融术而实现血压降低，这一预后结果是否可转化为减少心血管疾病发病率和死亡率的获益。

链接：http://www.theheart.org/article/1552087.do

翻译：Amy

校对：周荣卫