刘学波  同济大学附属东方医院；医学博士、主任医师，副教授；硕士研究生生师；心内科主任。2006年在美国Columbia大学医学中心和心血管研究基金会进修学习。独立承担和主持重大课题多项。曾参编包括【现代心脏病学】（主编助理）在内的10余本书籍。中国生物医学工程学会介入医学工程分会委员会委员，卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入）导师，上海市医学会心血管委员会委员，内科学委员会委员和动脉硬化学组副组长。在JACC等国内外杂志发表论文40余篇，其中SCI 6篇。

随着碘对比剂在心血管领域运用的不断增多，其安全性和如何科学使用的问题也日益突出，鉴于此，“冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识组”结合国内外最新的循证医学证据并融合丰富的临床经验，共同制定了此共识。本文就“共识”中对比剂肾病(Contrast induced nephropathy, CIN)及对比剂过敏反应的若干问题进行解读。

一、CIN

CIN并不是一种少见病，它是医院获得性肾衰竭的第三大常见病因，其核心机制是对比剂引起的肾髓质损伤，这是含碘对比剂的粘度、渗透压及对比剂分子对肾小管的直接细胞毒性共同作用的结果。

预测患者是否发生CIN的评分系统包括Mehran、Bartholomew、Tziakas评分等，2004年发表于JACC的Mehran评分包括糖尿病、贫血、充血性心衰、对比剂用量等9项危险因素，根据危险因素的总积分可划分为低危、中危、高危、极高危4组，各组发生CIN的危险度分别为7.5%,14%,26.1%,57.3%，这一方法直观简便，经多项研究证实不但可以预测CIN的发生，还可预测经皮冠脉介入（PCI）术后患者短期和长期主要不良心血管事件，具有较强的临床应用价值。

预防CIN发生的措施首先应该是预热，这点往往容易忽略。对比剂使用前建议加热到37℃，并放置在恒温箱中，其粘度可以得到相应程度的降低，这样不仅可以提高患者的局部耐受度，便于对比剂的推注，而且可以降低CIN的发生。

我们对CIN的认识经历了3个阶段，第一个阶段是2007年之前，认为等渗对比剂更加安全，第二个阶段是2007年至2009年，研究者发现低渗对比剂和等渗对比剂的肾脏安全性没有差异，除了渗透压，对比剂的粘滞度、分子结构、毒性等综合理化特性也是影响CIN的重要因素。第三个阶段是2009年至2012年，研究发现基础肾功能评估、有效地术前术后水化、控制对比剂剂量才是降低CIN发生风险的关键因素。

1. 基础肾功能评估

在应用含碘对比剂之前评估基础肾功能非常重要。血清肌酐在肌酐清除率值下降一半后才升高，因此不敏感，肌酐清除率对老年人、儿童及过度肥胖者均不适用，因此推荐估算的肾小球滤过率（eGFR）评估患者的基础肾功能，适合中国人的改良MDRD公式是：

eGFR (mL/min/1.73m²)= 186 X SCr^-1.154 X 年龄^-0.203 X 0.742 (女性) X 1.233     

2. 水化

自1981年Eisenberg首次报道水化可降低CIN发病率以来，水化就奠定了其在CIN领域中不可动摇的地位，其机制为增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成。2011ACC/AHA 的UA/NSTEMI患者管理指南及2011ACC/AHA/SCAI的PCI指南均建议行心脏导管介入术的患者应采取有效的水化以预防CIN的发生（B级证据）。共识推荐国人的水化方法为：从造影前6～12小时至造影后12小时，应用生理盐水持续静脉点滴（1.0～1.5 ml/kg/h），保持尿量75～125ml/h。但对心功能不全的患者要注意补液速度和补液量，以免加重心力衰竭。需要强调的是，针对紧急情况比如发生急性心肌梗死甚至心源性休克的患者，同意在没有评估肾功能没有预先水化的情况下进行手术，但术后可采取类似于“补救性水化”的方法根据心功能情况适当补液，促进对比剂排泄。

3.控制对比剂剂量

对肾功能不全患者，建议可根据eGFR计算对比剂使用剂量，其总量不应超过患者基础GFR毫升数的2倍，也可参考Cigarroa计算公式：[5 ml*体重（kg）/Cr（mg/dl）]。对慢性闭塞或复杂多支血管病变，PCI 程序应尽量简化。应控制对比剂推注次数，减少对比剂用量，其对比剂总量最好控制在300～400ml以内。

二、对比剂不良反应

按照WHO国际药物监测合作中心的规定，将正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应称为药物不良反应（adverse drug reactions，ADR）。

1.急性碘对比剂ADR分型：

最新发布的欧洲泌尿生殖放射学会指南（ESUR2012）对急性碘对比剂ADR作了如下分型：轻度过敏样反应表现为局限性荨麻疹、皮肤瘙痒、流涕、恶心、呕吐、多汗、咳嗽或眩晕；中度过敏样反应表现为剧烈呕吐、广泛性荨麻疹、头痛、面部水肿、喉头水肿、轻度支气管痉挛或呼吸困难、心悸、心动过速或心动过缓、轻度和暂时性低血压、腹痛；重度过敏样反应表现为致命性心律失常、显著的低血压、显著的支气管痉挛或喉头水肿、急性肺水肿、惊厥、昏迷、休克。

现有的研究均未能揭示碘对比剂过敏反应发生的明确机制, 只有约4%的过敏反应符合IgE抗体介导的I型速发型变态反应，因此普遍认为过敏反应是多因素共同参与的结果。需要注意的是，心理因素也可成为过敏样反应发生的重要组成，对患者实施心理干预，缓解患者紧张情绪，有利于减少不良反应的发生。此外，既往发生过对比剂高反应或有支气管哮喘等其他过敏史的患者，发生过敏反应的危险性可能更高，需要引起格外重视。此外，避免碘过敏皮试可减少不必要的过敏反应，美国放射学会指南（ACR2012）明确指出，不推荐使用碘过敏试验，这是因为阳性结果并不预示一定发生过敏反应，阴性结果也存在发生严重反应的可能性，而且过敏试验本身也可导致严重的过敏反应。

2. 预防性用药及严重过敏反应的处理

一般情况下，仅对那些存在发生过敏样反应高危因素的患者使用预防性用药。目前尚没有任何临床研究证实短时间静脉内使用皮质类固醇激素可以显著预防对比剂不良反应的发生。最新美国放射学会指南（ACR2012）建议，口服激素用药优于静脉用药，建议在使用对比剂1-2小时前口服30毫克的泼尼松或32毫克的甲基泼尼松龙，补充运用H1受体拮抗剂可能会降低荨麻疹和神经性水肿的发生。既往对贝壳类或海鲜类物质过敏的患者，对比剂过敏样反应的预防性治疗并不具备有益的价值（III类推荐级别，C类证据水平），而既往发生过对比剂过敏反应的患者，如需再次使用对比剂，推荐接受合适的预防性用药（I类推荐级别，A类证据水平）。