文 /   李妍 第四军医大学西京医院

李妍　第四军医大学西京医院；心血管内科副主任，副主任医师、副教授、硕士研究生导师。一直从事冠心病的诊断和治疗，积累总结了丰富的临床诊疗经验，擅长冠心病，包括复杂冠脉病变、急性心肌梗死、心血管危重症的救治及介入治疗。

    去肾神经化技术峰会是2013 年CIT 隆重增设的新版块。此峰会特别邀请了Ajay J. Kirtane、 Justin E. Davies、Murray D.Esler、Jean  Fajadet、Juan  F.  Granada、David  E.  Kandzari、Jan Kovac、Horst Sievert、Jie Wang、Yee Guan Yap、王继光、蒋雄京等多位国内外著名专家担当主持。该峰会内容丰富，点面结合。从去肾交感神经化( RDN ) 的生理学依据，到临床前动物模型与组织解剖，从去肾神经化疗法的理想适应证到各种不同的肾动脉去交感神经导管临床经验及操作技巧，从中国去肾神经化治疗顽固性高血压的早期经验与未来项目到展望去肾神经化新兴技术未来发展、未来目标及试验，全面详细地介绍了去肾神经化这一新兴技术。

      追溯去肾神经化技术的历史，早在1916 年就有学者报道使用去肾神经化技术来缓解疼痛。之后1925 年首次报道了治疗一例原发性高血压的年轻女性患者的疗效，但遗憾的是并未能使血压显著下降。曾经一度此技术并未引起人们的重视。近2~3 年来经皮肾动脉去交感神经术对于顽固性高血压的治疗安全性及有效性研究取得了良好结果，并由此引发了关于顽固性高血压治疗的热议话题。

   这项技术的应用主要基于以下共识，即中枢神经系统交感神经传出与传入神经纤维在肾脏形成中心，通过肾交感神经的射频消融术可以阻断这种激活。实际上交感神经过度激活不仅是高血压发生、发展的关键因素，而且与胰岛素抵抗、充血性心力衰竭、终末期肾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、利尿剂抵抗及心肾综合征、心律失常、心肌肥厚等慢性疾病的发生发展有密切关系。因此，抑制肾交感神经过度激活可望在控制血压的同时，改善心血管多重危险因素，从而达到一石多鸟的效能。

  当然针对此技术，期待回答的问题有很多，比如降压效果显著吗？降压效果能持久吗？手术过程安全吗？对中度高血压也有效吗？等等。2009 年、2010 年相继发表的SYMPLICITY HTN-1 及HTN-2 多中心随机对照研究结果，证实了RDN 的有效性和安全性。HTN-1 中入选了45 例患者，术前平均使用4.7 种降压药物，平均血压177/101mmHg。主要终点是降压效率及长期安全性。次要终点为肾功变化，及去甲肾上腺素释放速率。结果显示1 月后收缩压及舒张压均显著下降，分别下降12mmHg 及10mmHg，12个月时下降27mmHg 和17mmHg  ( P   =  0.026)，术中仅2例出现并发症，经处理无后遗症，且随访中无一例血管并发症。基于SYMPLICITY  HTN-1 良好的初步结果，该研究者进一步扩大了该项研究的样本量达153 例，基线血压为176/98±17/15 mmHg，平均使用5 种抗高血压药物，97％的患者无手术并发症，仅3 例发生穿刺处假性动脉瘤，1例出现肾动脉夹层，处理后均无后遗症。并进行了24 个月的随访，发现降压效果持续至术后24 个月，也在一定程度上排除了功能性神经再生的可能。同时RDN 术后交感活性降低，表现为6 个月时肾脏去甲肾上腺素分泌下降47％。其中81 例患者在第6 个月进行了肾动脉的CTA、MRA 或血管超声检查，无异常发现，显示出RDN 的长期安全性。SYMPLICITY  HTN-2  试验共纳入来自澳大利亚、欧洲和新西兰11 个国家的24 个医学中心的106 例顽固性高血压患者，1:1 随机进入RDN 组及对照组，入选时患者平均使用5.3 种降压药物，基线平均血压为178/96mmHg。随访6 个月时，RDN 组平均血压下降32/12 mm Hg ( P <0.0001)，而对照组无显著变化。84％的患者血压下降10mmHg 以上，25％以上的患者GFR 上升>20％，仅有17 例患者(13％) 有一过性心动过缓，阿托品治疗可纠正，1 例GFR 下降>20 ％，可能由于血压下降显著。术中、术后常见短暂腹部疼痛，但停止射频或使用镇静镇痛剂（如吗啡、咪达唑仑等）可缓解。主要心血管不良事件两组无差异。随访期间，未发现与RDN 相关肾动脉狭窄、明显体位性低血压，死亡风险未增加。显著增高的收缩压和使用中枢性交感阻滞药物是
术后血压下降的独立预测因素。大约12％的患者低应答，原因不明。ACC2012 上，SYMPLICITY HTN-1 公布3 年长期随访结果，发现一些初始无应答者在RDN 术后数月血压出现下降，推测这些患者可能是缓慢应答者而不是无应答者。2012 年发表的HTN-3 多中心研究，入选了530 例顽固性高血压患者，随机分为RDN 组及假手术组，主要终点为诊室收缩压改变（基线- 术后6 个月），次要终点为动态血压监测24 小时平均收缩压改变，进一步证实了去交感神经治疗安全有效。正在进行的HTN-4 旨在评价中度高血压，即SBP 140mmHg~160  mmHg,  ABPM  ≥ 130  mmHg 的患者，肾去交感神经治疗的效果，有近100 所研究中心参与，至少525名受试者入选，我们期待其良好的结果。

去肾神经化治疗除了应用于顽固性高血压病外，在其它领域也显示出了应用前景。由于交感过度激活引起血管阻力的改变，导致胰岛素抵抗，进一步导致“代谢综合征”的出现，与心血管疾病的发病率和病死率增加密切相关。交感神经过度激活可预测胰岛素抵抗，反之高胰岛素血症可导致交感神经激活。在动物模型，抑制交感神经系统可改善葡萄糖代谢。2011 年有学者报道，肾去交感神经治疗可以改善葡萄糖代谢，表现在治疗后1 个月及3 个月随访时
去交感后空腹血糖水平降低、C 肽水平降低。

    阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)  患者往往合并难治性高血压，而交感神经激活是合并血压升高的主要原因。2011 年有学者报道肾去交感神经后睡眠呼吸暂停指数（AHI）改善。2012 年有学者报道，RDN 可提高房颤消融治疗的成功率，降低复发率；可提高顽固性室速消融的成功率。

   去肾神经化治疗在治疗心力衰竭方面有一些小样本的研究获得较多阳性结果。分析其机理可能是通过调节中枢血压患者，随机分为RDN 组及假手术组，主要终点为诊室收缩压改变（基线- 术后6 个月），次要终点为动态血压监测24 小时平均收缩压改变，进一步证实了去交感神经治疗安全有效。正在进行的HTN-4 旨在评价中度高血压，即SBP 140mmHg~160  mmHg,  ABPM  ≥ 130  mmHg 的患者，肾去交感神经治疗的效果，有近100 所研究中心参与，至少525名受试者入选，我们期待其良好的结果。 去肾神经化治疗除了应用于顽固性高血压病外，在其它领域也显示出了应用前景。由于交感过度激活引起血管
阻力的改变，导致胰岛素抵抗，进一步导致“代谢综合征”的出现，与心血管疾病的发病率和病死率增加密切相关。交感神经过度激活可预测胰岛素抵抗，反之高胰岛素血症可导致交感神经激活。在动物模型，抑制交感神经系统可改善葡萄糖代谢。2011 年有学者报道，肾去交感神经治疗可以改善葡萄糖代谢，表现在治疗后1 个月及3 个月随访时去交感后空腹血糖水平降低、C 肽水平降低。

    阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)  患者往往合并难治性高血压，而交感神经激活是合并血压升高的主要原因。2011 年有学者报道肾去交感神经后睡眠呼吸暂停指数（AHI）改善。2012 年有学者报道，RDN 可提高房颤消融治疗的成功率，降低复发率；可提高顽固性室速消融的成功率。

    去肾神经化治疗在治疗心力衰竭方面有一些小样本的研究获得较多阳性结果。分析其机理可能是通过调节中枢化学感受器、维持体液平衡、减慢心率、降低外周血管阻力来达到改善心衰患者运动能力、缓解呼吸困难、改善生化代谢的作用。REACH-Pilot  1 研究是一项针对慢性心力衰竭（中- 重度）患者进行双侧肾去交感神经治疗的安全性研究，所有患者已经接受最大可耐受性药物治疗，术后住院随访5 天。共入选7 例患者，随访6 个月，结果显示无手术并发症、无近中期手术相关并发症、6 分钟步行距离提高、血压维持稳定、利尿剂使用量下降，初步证实其良好的安全性。OLOMOUC  1 研究共入选51 例心功能  NYHA III  ~  IV 的患者，随机分为药物治疗和肾去交感神经治疗组（OMT vs. RDN )，旨在评价肾去交感神经治疗安全性及左室功能变化。结果显示无手术并发症及近中期手术相关并发症，且提高了左室收缩功能（EF 值）。目前尚在进行的临床研究有SYMPLICITY-HF，入选40  例患者，NYHA  II  或  III，EF<40% ，肾小球滤过率（GFR） 30ml/min~75ml/min。主要终点是肾去交感神经治疗的安全性，预期在2015 年公布。REACH 入选了100 例重度CHF 患者进行双侧肾去交感神经治疗，患者3:2 随机化分组，主要终点为症状改善。

   去肾神经化治疗是一个激动人心的领域，许多方面值得探讨。目前的临床研究结果支持肾去交感神经用于治疗难治性高血压，其在其他领域的前景，早期观察性研究结果令人振奋，多项进行中的前瞻性研究值得期待。