文 /  张奇 沈卫峰 上海交通大学医学院附属瑞金医院

沈卫峰　上海交通大学附属瑞金医院；副院长兼心内科主任，主任医师，教授，博士研究生导师，中华医学会心血管病分会常委兼冠心病和动脉粥样硬化学组组长，中国医师协会常委，卫生部心血管疾病防治研究中心委员，中国介入心脏学会委员，卫生部“单病种质量监控急性心肌梗死与心力衰竭专家组”成员，上海市医学会心血管病学会主任委员兼介入学组组长，上海市心脏介入质控中心主任，上海交通大学医学院心血管病研究所所长，法国心脏病协会会员，香港心脏学会荣誉会员。

编者按：伴随着我国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的快速发展及手术例数的迅速攀升，药物洗脱支架（DES）的临床使用亦越来越广泛。据悉目前我国PCI 治疗中DES 的使用比例达到了90% 以上，从侧面显示了DES 的临床安全性及有效性。在此基础上，我国DES 研发也随之迅猛发展。2013 年CIT 大会药物洗脱支架峰会上，沈卫峰教授就“药物洗脱支架新进展：中国观点”进行了相关演讲，本文沈教授与团队中的张奇医生特将中国药物洗脱支架的现状与展望作一梳理，与广大医师分享其中的前沿信息。

近年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在我国得到了快速的推广。截至2011 年，全国PCI 治疗病例已达33 万多例。与此同时，药物洗脱支架（DES）因其确切的疗效及安全性已在临床得到广泛应用，其在我国PCI 治疗中应用的比例达到了90% 以上。随着市场的扩张，国产DES 在这一领域也取得了迅猛的发展。本文回顾各项公开发表资料，就国产DES 的发展、现状及未来趋势作一分析。

总体来讲，中国国产DES 的发展历程与国外产品一样。经历了第一代（以不锈钢金属支架平台+ 永久性聚合物涂层为代表）、第二代（以钴合金支架平台+ 可降解聚合物涂层为代表）的发展，在不久的将来第三代完全可降解支架也可望进入临床试用阶段。

国产第一代DES 问世接近10 年，以Firebird 及Partner为代表，其主要结构为316L 不锈钢支架平台，应用永久性（不可降解）聚合物涂层材料装载雷帕霉素药物。早期的研究数据和临床应用结果均表明，第一代DES 在降低再狭窄发生及靶病变再次血运重建率方面疗效显著。但与早期国外产品（如Cypher，Taxus 支架等）一样，其永久存在的聚合物涂层可能会导致长期慢性炎症反应并增加极晚期支架血栓的发生风险。这也促使了国内DES 与时俱进的自我更新换代。

国际上对第二代DES 的定义通常是更换了支架平台金属或更改聚合物涂层（可降解或无聚合物涂层）后的DES。在我国，早在2006 年就已开始应用可降解聚合物涂层的DES  （Excel 支架）。目前在国内市场销售的近十种国产DES中，除了早期的Partner 等少数支架外，从概念上均可归属于第二代DES（表1）。其中Tivoli、Helios、Noya 以及最新获批上市的GuReater 支架均应用了合金材料支架平台、可降解聚合物涂层及雷帕霉素药物，这些支架在上市前后均进行了相应的临床研究。其中Firebird 2、Excel 等DES 的大样本量临床研究结果已经阶段性发表，均再次证实了以此
为代表的国产第二代DES 的疗效和安全性。

目前，采用最新设计理念的Firehawk 支架也已发表了其首次人体应用（FIM）及TARGET I 长病变亚组的研究结果（Chinese  Medical  Journal   2012;125:970 及2013;126:1026）。该支架在钴铬合金支架平台上采用凹槽设计配合可降解聚合物来装载药物（雷帕霉素），与Cypher（第一代DES）及Xience  V（第二代DES）支架装载的药物相比，该支架上装载的药物剂量仅为其1/3 及1/2。药物剂量的减少和可降解聚合物涂层的联合应用意味着安全性的增加，研究结果也同时证明在安全性得到保证的同时（术后4 个月OCT 检测：内皮覆盖率96.2%）其在抑制内膜过度增殖方面的疗效也十分理想（FIM 研究：术后4 个月管腔丢失0.13mm，术后13 个月0.16mm ；长支架亚组：术后9 个月支架内管腔丢失0.16mm）。TARGET  I 研究随机比较组（和Xience V 支架对比）结果也表明Firehawk 支架术后9 个月支架内管腔丢失与Xience  V 支架相似（0.13mm±0.24mm 和0.13mm±0.18mm，非劣性P <0.0001），术后1 年两组靶病变失败率均为2.2%。后续进行的TARGET  II 注册研究入选730 例患者。汇总应用该支架的1030 例患者，仅1 例发生支架血栓事件。

     从整个DES 的发展趋势来看，确保疗效的同时增加安全性的关注已成为业界的重要议题。应用新型设计理念的DES（如Firehawk 支架），在保持疗效的同时增加支架的安全性（低血栓事件）应当是DES 未来发展的主流方向。完全可降解DES 的出现可能进一步改善安全性方面的顾虑，但其在抑制内膜增生上的疗效，特别是在复杂病变中应用的疗效仍是目前需要长期观察的要点。