文 /  陈阳 吕滨 国家心血管病中心 阜外心血管病医院

吕滨　国家心血管病中心阜外心血管病医院；放射中心和放射科副主任，主任医师，博士研究生导师，中华医学会放射学会心胸学组委员，北京生物医学工程学会理事，10 多种学术期刊杂志编委或通讯编委。

编者按：冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的PCI 治疗目前仍被公认为是一项高风险的操作，传统冠状动脉造影在针对其钙化严重，血管迂曲，近远端血管及管腔路径情况复杂等特点的特征时，诊断结果不尽如人意。CT 血管造影（CoronaryComputed Tomography Angiography，CCTA）的出现弥补了其中的不足，其在显示CTO 病变位置、病变成分、长度、钙化、远端血管及侧支等多方面表现出特有优势。例如利用CCTA 的3D 重建图像和信息以及最大密度投影（Maximum IntensityProjection,  MIP）图像等优势可做到精确测量闭塞长度，以及准确判断管腔的弯曲点，血管形状及走行以及闭塞段病变的特点，为PCI 的术前优化提供了很好的影像学依据。下文中，阜外心血管病医院的吕滨教授详析更多CCTA 对于CTO 病变的诊断价值，藉此也与广大医师共同回顾与梳理吕教授本人所参与2013  CIT 大会心血管无创影像研讨会专场中的相关演讲重点。

冠状动脉慢性完全闭塞病变（Chronic  Total  Occlusion,CTO）是一种闭塞时间超过3 个月（经临床或造影证实）的冠状动脉病变，包括冠状动脉造影时的完全闭塞（前向血流中断，TIMI 0 级）和没有远端管腔充盈的不完全闭塞（有极细微的造影剂通过病变处，TIMI 1 级）。CTO 是临床中常见的一类病变，在进行诊断性冠状动脉造影的患者中有约1/3 患者为CTO 病变。大多数进行PCI 的CTO 患者都有心绞痛症状，无症状而行保守治疗的患者仅占11% ～15%。以下就CTO 病变的介入治疗现状和冠状动脉CT 血管造影（Coronary Computed Tomography Angiography，CCTA）的临床应用作一简单综述。

1、CTO 病变的介入治疗

研究显示，成功的经皮冠状动脉成形术（PercutaneousCoronary Intervention, PCI）有助于改善术后患者症状、生活质量，恢复左室功能以及改善远期生存率。然而，CTO 的PCI 治疗仍然是一项高风险操作，在多数有经验的治疗中心其成功率约为55% ～80%。最常见的PCI 失败的原因包括：导丝不能穿过闭塞病变到达远端的真腔（约占60%）、血管内膜夹层造成假腔、球囊不能通过闭塞处病变，以及球囊不能充分扩张等。其操作并发症包括冠状动脉夹层、穿孔，损伤同侧侧支等。成功PCI 后的主要冠状动脉不良事件（Major  Adverse  Coronary  Event,  MACE）率约为2% ～2.5%，而操作失败的PCI 的  MACE 事件率约为5.6%。由于可能存在的失败风险，PCI 术前对该类患者的选择很重要。临床或造影结果对于CTO 病变PCI 技术成功率的预测价值已被广泛应用，其不良预测因子包括：闭塞时间＞3 个月、病变长度＞1.5cm（TIMI  血流0 级）、存在中重度钙化、闭塞的残端不清或缺乏锥形残端、存在前向桥状侧支、闭塞病变近端的血管过于迂曲、闭塞病变处存在分支等。随着技术和器械的发展，近年主要的技术失败预测因子为严重钙化，血管极度迂曲及长段闭塞。桥状侧支以前是PCI 失败的主要决定因素，因为这些侧支多存在于慢性闭塞病变，但是近年新型导丝的出现提高了穿透闭塞病变的成功率。

2、CCTA 的诊断价值

通过术前对CTO 病变的评价有助于提高PCI 成功率，而CCTA 在CTO 病变的术前评价中起到主要作用。

（1）评价闭塞段情况

在长段闭塞及闭塞段极度迂曲的病变中，CCTA 可以精确评估慢性闭塞段的走行和长度，以及闭塞远端血管的充盈情况。CCTA 还可以评估钙化斑块的分布位置和钙化程度，帮助改善PCI 的成功率，而传统冠状动脉造影难以做到。有研究者发现，CCTA 预测PCI 失败的主要特征包括闭塞长度＞1.5cm 与严重钙化，而造影的预测因子是闭塞病变带有圆钝而非锥形的残端。在传统造影中很难观察到所有这些特点，这些信息可以从CCTA 中获得补充，并在术前制定介入策略和路线。CCTA 可以对闭塞段以及远端进行精确解剖定位，三维（3D）重建图像可以精确测量闭塞长度，而传统冠状动脉造影有时因闭塞远段血管显影差，而难以做到精确测量闭塞长度。

（2）评价近远端血管

传统冠状动脉造影有时不能很好显示闭塞段的范围及其远端走行和管腔病变状况，更不能评估闭塞段的斑块或组织构成，CCTA 在此方面显示出优势，这有助于术前制定导丝通路，并判定导丝能否通过闭塞段。远端管腔的显示对于评估PCI 能够成功至关重要。有研究报道，68% 的远端管腔的路径可以在CCTA 中显示出来，而传统冠状动脉造影仅能显示18% 的远端血管。CCTA 还可以提供近端闭塞时入口的定位，而传统造影由于开口闭塞时的造影剂外溢难以观察到血管开口。

（3）评估钙化

近年来研究者认为，闭塞病变行PCI 最难成功的病变类型包括严重的钙化斑块，CCTA 可以提供这些信息并可以预测介入操作的成功率。有研究者通过血管内超声（Intravascular Ultrasound, IVUS）作为金标准对照CCTA 检测CTO 病变处的钙化。与传统冠状动脉造影相比，在检测CTO病变中的钙化方面，CCTA 的敏感度可达到82%，而传统冠状动脉造影为66%。CCTA 仅有9% 可能低估钙化程度，而传统造影可达到30%。严重钙化与PCI 并发症增高、成功率降低、支架的扩张不充分、增高的再狭窄率有关。同心圆形的钙化是难以被扩张的病变，这些病变通常需要先进行旋磨，CCTA 可以很容易检测到这些病变。

（4）提供路径

CCTA 提供的3D 信息，可以用于定位冠脉造影时的最佳角度，以尽可能的减少短缩率而清晰显示病变处。应用CCTA 的最大密度投影（Maximum  Intensity  Projection,  MIP）图像，可以用于显示复杂管腔的弯曲点，血管的形状及走行，闭塞段病变的特点，这些为复杂病变的介入操作提供了丰富的术前信息。CCTA 提供的3D 信息还可以直接传送至导管室内，提供造影机C 臂的最佳投照角度，减少短缩，避免闭塞病变的重叠，使得支架型号的选择可以更精确并提供最佳导丝通过路径。

（5）评价侧支血管

桥状侧支作为PCI 成功的不良预测因素（但非最重要因素），在CCTA 中很难检测到。间隔支的侧支血管在传统造影中，无论是前向还是逆向注射造影剂都可以很容易被观察到，但是在CCTA 中由于间隔支血管在心肌内走行，收缩期的造影剂充盈受限而很难观察到。但是从其他位置发出的侧支可以被CCTA 观察到。当前降支中段闭塞时，侧支血管从右冠状动脉发出后充盈左前降支远端就可以被观察到。在一项对照传统造影与CCTA 评估侧支血管的研究中，CCTA 可以检测到传统造影可见的80% 的侧支血管，但是如果不注意观察CCTA 图像，会漏掉更多的侧支血管，因此，CCTA 尚不能代替PCI 时的对侧造影显示侧支血管。

综上所述，心脏冠状动脉CT 可以协助优化术前PCI 策略，在显示CTO 病变位置、病变成分、长度、钙化、远端血管及侧支等多方面是导管造影的补充，可以在PCI 术前作出评估，优化患者的适应证选择，提高PCI 成功率。   （参考文献略）