【2013年房颤会】张澍教授：心房颤动卒中预防的新时代

发布于:2013-07-15 10:13

第十一届中国心房颤动论坛（CAFS2013）于2 0 1 3 年7 月4 日在北京如期召开。随着我国社会老龄化程度的加剧，房颤的患病率不断升高。因房颤卒中具有高致残率、高病死率及高复发率等特点，越来越受到广大医务工作者的重视，引起广泛关注与讨论。对此，阜外心血管病医院的张澍教授进行题为“心房颤动卒中预防的新时代”的演讲，在以下几个方面同与会代表进行分享。

房颤卒中的现状

房颤是常见的连续性心律失常，当今我国房颤患者约为800万，是危害人体健康的重要疾病。卒中是房颤最常见和严重的并发症，国内外的研究证明房颤会使卒中的发生率增加4-5倍，近20%的卒中由房颤引起。卒中亦可在无症状房颤患者中发生，即便是接受节律控制，房颤患者仍然存在较高的卒中风险。一旦发生卒中，死亡率为50%，致残率为50%。

卒中预防的难点

上个世纪使用法华林进行有效预防，有效达到60%。与palcebo相比，华法林降低房颤卒中风险64%。与阿司匹林比，华法林降低房颤卒中风险36%。而对于哪些患者需要使用法华林治疗、如何治疗，CHADS2评分和 CHA2DS2VASC评分则是对抗凝认识的进步，尤其在我国大部分患者可以使用CHADS2评分。但建议使用CHA2DS2VASC评分。

抗凝治疗策略

风险分类 CHA2DS2VASC 建议的抗凝治疗

1种“主要危险因素” ≥2 OAC(INR2.0-3.0)

或≥2种“临床相关的非主要”

危险因素

1种“临床相关的非主要” 1 OAC(INR2.0-3.0)或阿司匹林

危险因素 75-325mg/天首选

无危险因素 0 阿司匹林75-325mg/天或无抗栓治疗首选无抗栓治疗

ACTIVE-A研究：拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可连用阿司匹林75-100mg/天+氯吡格雷75mg（Ⅱa类B级证据）

到现在为止，没有证据说明导管消融后复发的几率为零或是房颤引起的卒中问题明显下降。仍然认为：房颤消融术后至少给予2个月华法林抗凝治疗。2个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生（HRS/EHRA/ECAS）。而CHA2DS2VASC评分 ≥2的患者，术后应终身抗凝。

由于对患者教育不足、INR监测条件不够、抗凝重要性认识不足、顾虑出血并发症等原因造成华法林抗凝使用率极低的现状。2004年胡大一等进行的房颤流行病学资料显示：60%的房颤患者未接受任何抗凝治疗（VKA or ASA）。2010年阜外医院牵头的房颤注册研究：22%的非瓣膜性房颤患者未接受任何抗凝治疗，在CHADS2评分>3分的高危患者中24.8%的患者无任何抗凝治疗。在美国，适合抗凝治疗的患者中，1/3左右的患者没有用华法林。

针对卒中预防的难点提出以下几条策略：优化法华林抗凝方面：1.更方便、快速、经济的INR检测方法-CoaguChek XS PT/INR凝血分析仪；2. 根据基因型选择初始剂量；3. 评估卒中和出血风险，谨慎应用。患者管理方面：1.加强患者的宣传教育；2. 提高INR监测质量；3. 设立专门机构管理；4. 计算机辅助剂量调整；5. 加强患者自我管理；6.运用INR进行自我测试。

新型房颤抗凝药物

由于华法林不可不用但又存在很多问题，国外开始研究新型抗凝药。理想的新型抗凝药应该具有以下特点：1. 抗凝治疗效果好；2. 具有良好的安全性，出血并发症低；3. 服用方法简单；4. 不需频繁监测。研究表明，新型口服抗凝药物预防房颤卒中不劣于甚至优于华法林，且不增加大出血风险。近年，新型口服抗凝药陆续通过临床试验并进入临床应用，临床推荐效果得到国际公认。具有很好的临床研究依据，足以作为国际指南的证据推荐给临床医生。

左心耳封堵术

左心耳封堵术的理论依据为：房颤卒中的栓子大多源自左心耳。长期抗凝有禁忌并有卒中高危风险的非瓣膜性房颤者为适用人群。使用器械有PLAATO、WATCHMAN、Amplatzer、coherex等。具有创伤小、生物相容性好，植入体内后快速内皮化的优点。不足有并发症发生率高，技术复杂，需穿刺房间隔封闭左心耳，不能解决房颤患者的高凝状态，对心脏功能有无影响需长期观察。

Protect-AF研究（经皮左心耳封堵和华法林对房颤预防卒中影响的前瞻性随机研究）涉及欧美59个中心，入选CHADS2评分≥1的非瓣膜性心房颤动患者，以2:1随机分为WATCHMAN装置封堵左心耳并服用华法林45天组（463例）、华法林治疗组（244例），4年随访结果为：Watchman组心血管性死亡、卒中或体循环栓塞事件与单用华法林有等同作用；LAA降低卒中不劣于华法林；LAA出血性卒中低于华法林；手术相关严重并发症（心包积液、气栓、封堵器脱落等）发生率高达12.3%。