第十八届全军心血管会议内科学术会议暨第十届心脏影像及心脏干预大会于2013年7月19日~21日在北京国家会议中心如期举行。在此次心血管药物论坛上，来自卫生部北京医院的季福绥教授就在临床中如何正确选择抗血小板药物的问题，总结了其在工作中点点滴滴的经验。下文将与我们一一分享。

季教授讲道，目前我们常用的抗血小板药物有三种：即环加氧酶抑制剂如阿司匹林；二磷酸腺苷受体抑制剂如氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛及磷酸二酯酶抑制剂如西洛他唑等。毫无疑问，目前的抗血小板药物如阿司匹林等在抗栓治疗中研究均证实效果显著。而TRITON-TIMI 38及PLATO研究证实抗血小板药物在降低血栓事件同时，也使得在非CABG大出血及危及生命的出血发生率风险增加。因此，抗栓治疗的关键在于要平衡缺血与出血的风险，如何正确的选择抗血小板药物成为临床医生面临的主要问题。在临床中，对于合并房颤、卒中、肾功能不全的ACS患者，为了取得临床获益最大化，我们该采取怎样的治疗策略呢？

房颤合并ACS/PCI患者

房颤合并ACS/PCI的患者同时面临抗栓及抗凝的问题。对于房颤患者，应根据综合评分给予抗凝治疗，而对于ACS患者来讲，不管进行介入手术与否，都要进行抗血小板的治疗。因此，出血风险明显增加。在丹麦全国性登记研究中发现，三联抗栓治疗（VKA+ASA+氯吡格雷）的高出血风险在治疗初期即已出现，30天时出血风险已高达23%。尽管目前我们可采取优化PCI相关技术，即桡动脉vs.股动脉通路，或选择有效的治疗策略（如比伐卢定+血管闭合装置）来降低部分出血的风险，但这是远远不够的。一项对537例口服OAC并行PCI支架置入的患者进行的多中心、开放、随机、对照的WORST研究，其随访一年结果显示，与三联疗法组发现（OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA 80mg/日）比较，OAC+氯吡格雷75mg/日出血风险显著降低。与对照组出血部位相比，二联治疗组与三联治疗组的出血风险明显增加，但双联治疗组出血风险相对较低。在血栓事件上，二联治疗组相比三联治疗组未引起更高的血栓事件。而新型抗血小板药物如普拉格雷和替格瑞洛在各自的临床研究中均显示了在降低心血管事件的方面的优势，但对于房颤或需长期口服抗凝治疗的ACS患者，普拉格雷或替格瑞洛还需要循证证据。一项对377例置入DES且需长期口服OAC患者进行的研究，分别比较普拉格雷或氯吡格雷和OAC+ASA三联抗栓6个月的安全性及疗效发现，普拉格雷组TIMI大出血和小出血发病率显著高于氯吡格雷，而普拉格雷在降低MACCE方面与氯吡格雷相当。因此，对于房颤合并ACS/PCI的患者应建议用二联治疗，即在疗效不降低的情况下，避免了出血事件的增加。

卒中或TIA史的患者

由于筛选的因素，两组随机对照研究即TRITON-TIMI 38及PLATO研究中ACS合并卒中或TIA的患者（不到4%）与真实世界调查存在一定的差距。在真实世界中，约12.3%的ACS患者合并卒中或TIA，这是我们临床医生必须面对的。PLATO研究分析显示：与既往无卒中/TIA病史的患者相比，既往有卒中/TIA病史的患者缺血事件及出血事件发生率均增加；12个月时的主要终点疗效评估结果显示，替格瑞洛在预防卒中方面并不优于氯吡格雷；对既往有脑血管病史的患者分析发现，替格瑞洛的卒中/TIA或出血事件的发生率高于氯吡格雷。而2012年ACCF/AHA对NSTEMI/UA指南也指出，既往有卒中/TIA病史的患者使用替格瑞洛需谨慎颅内出血的发生风险。另一项TRITON-TIMI 38研究显示，普拉格雷显著降低主要终点的事件率，但是对既往有卒中/TIA病史的患者，普拉格雷无获益（HR=1.54，P=0.04）。因此，对于既往有卒中/TIA病史的患者，不应使用普拉格雷，使用替格瑞洛时也应谨慎其颅内出血的发生风险。

肾功能不全的ACS患者

对于肾功能不全（包括慢性透析）的ACS患者，使用氯吡格雷并不会增加出血的风险。由于肾功能不全的患者在抗栓治疗时尤要观察出血，因此新型抗血小板药物如普拉格雷和替格瑞洛受到限制。

最后，季教授谈到，我们在应用抗血小板药物实现抗栓治疗的同时，也要考虑其出血风险；对于不同患者人群，我们应采取个体化治疗，以使临床获益最大化；而对于合并房颤、卒中、肾功能不全的ACS患者，氯吡格雷可有效抗栓同时不增加出血风险，新型抗血小板药物循证证据及临床使用经验有限，仍需积累更多的证据。