关键点：

•TRILOGY ACS亚组中的老年ACS患者医疗管理主要成果。

•随着年龄的增加缺血和出血事件增多。

•减少剂量的普拉格雷和氯吡格雷之间没有差异。

•没有疗效优势，没有理由使用一半剂量的普拉格雷，外部专家论证。

对于老年急性冠脉综合征（ACS）患者的医疗管理，双重抗血小板治疗无论是低剂量的普拉格雷还是氯吡格雷，其缺血性和出血事件的风险类似。此外，根据TRILOGY ACS试验的亚组分析，随着年龄的增加两事件的发生更加频繁。此项研究在线发表于2013年7月12日的Circulation上。

试验中选取9,326例不稳定型心绞痛/NSTEMI患者，且10天之内至少1个风险因素并无血运重建计划，随机给予普拉格雷（每天10毫克，75岁以下的患者；每日5毫克，75岁或以上患者）或氯吡格雷（每天75毫克）。所有患者每天服用阿司匹林。普拉格雷组和氯吡格雷组两组相比，年轻患者（n =7,243）和总人口在复合心血管死亡，心肌梗死，中风（主要疗效终点）或非CABG相关的严重致命性出血方面没有差异。

在杜克大学临床研究所的Matthew T.Roe带领下，研究人员研究年龄、体重，特别是使用减少剂量的普拉格雷对于75岁及以上患者组（n =2,083）的影响。老年组中，治疗时间中位数为364天，中位随访天数为450天，而年轻组分别为453天和532天。

老年患者更糟糕

主要疗效终点的风险随着年龄的增加逐渐上升，Kaplan-Meier法估计，在30个月时老年组与年轻组相比超过2.5倍(HR2.65)。MI（HR2.37）和卒中（HR2.66）差异较小，但心血管疾病死亡(HR3.25)和全因死亡（HR3.25）比例较高(3.27; P < 0.01)。TIMI严重出血也随着年龄的增长呈比例上升，并高出2倍以上(HR 2.15)。而颅内出血和致命性出血的风险虽然整体较低（约1.1％），但在老年患者中增加了约三至四倍（分别为HR2.67，HR4.31）。

此外，主要疗效终点的累积风险及其各个组成部分，非CABG TIMI严重出血和颅内致命性出血在接受半剂量的普拉格雷或氯吡格雷的患者中相似（表1）。

表1。75岁以上患者经过30个月的累计结果

总体而言，年龄和治疗药物之间没有互动，虽然有中风（P= 0.052）和TIMI主要/次要出血（P =0.098）的趋势。

低剂量的普拉格雷简化安全的关注

作者表示，研究结果表明“在老年患者缺血性和出血事件的相对危险性增加上突出的相似。”

“这是第一个使用低剂量的普拉格雷公开报道的数据，”纽约威尔康乃尔医学院的索林·布雷纳博士，在接受TCTMD电话采访时说道，“并具有相当大的患者数，看起来在这个意义上其出血风险不高于氯吡格雷。”

普拉格雷失去其在低剂量的理由

问题是，“我们观察药物如普拉格雷，因为它比氯吡格雷更为有效，”Brener医生说.“现在我们说，这种药物优于氯吡格雷，但在低剂量，则变为氯吡格雷更好。这是没有意义的。如果以牺牲疗效来保证安全，那么为什么不留氯吡格雷？事实上，广泛的氯吡格雷便宜得多，这比普拉格雷更容易做出选择。”他补充说。在大多数情况下，缺血性事件的危险因素和出血重叠，布雷纳博士指出，问题开始变成是否给患者一个风险更为重要。

“心外膜血管只有1项问题并是一个射血分数低的患者，一个额外的缺血性事件可能是灾难性的，”他解释说。“对于那样的患者，我会用更有效的治疗，标准剂量的普拉格雷，接受可能出血较多，”他说。“对于另一种患者，射血分数是正常的，一个小的心脏刺激不会杀死他们，但对于一个主要消化道出血，我则会选择氯吡格雷。”

关于TRILOGY试验背后更大的问题，布雷纳医生说，数据似乎支持双联抗血小板治疗的概念，对于不接受血运重建的患者是有益的。但是，评估忽略的事实是在临床治疗中使用混合药物的患者是相当不同的。结果，他说，我们不知道是否双重抗血小板治疗只应该进行血运重建，但因为各种原因而不能进行的患者，还是对只有肌钙蛋白升高无明显的堵塞，也许并不需要它的患者是有益的。”

研究细节

与年轻的试验参与者相比，老年患者更可能为女性，体重低于60公斤，有NSTEMI，而不是不稳定型心绞痛，出现心功能2级或更大，并有较高的GRACE危险分数和较低的肌酐清除率值基线。她们也不太可能接受随机分组前造影。