PRAMI: Strong Showing for Complete Revascularization in Acute STEMI Patients

阿姆斯特丹，荷兰【ESC】——多支血管病变的ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者在接受即刻经皮冠状动脉介入（PCI）治疗时不仅可大幅改善梗死相关动脉血管预后，同时也可改善其他病变动脉血管的预后结果。该项数据于2013年9月1日在欧洲心脏病协会大会上公布，同期在线发表在《新英格兰医学》杂志，其显示“预防性”PCI可减少三分之二的心血管不良事件。

针对PRAMI （Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction）临床试验，沃尔夫森预防医学研究所、巴兹与伦敦医学和牙科学院的David S. Wald博士与5家医学中心的同事策划入组了600例多支血管病变的STEMI患者，并随机将其分入梗死相关动脉血管PCI术合并其他狭窄血管即刻干预治疗组，以及梗死相关动脉血管PCI术不合并其他狭窄血管即刻治疗组。患者管理的其他细节由医师自行决定，后续PCI仅施用于有心绞痛记录的患者。

据Wald博士报告，该研究早在2013年1月就被叫停，原因是在仅对465例患者实施治疗后，中期结果就显示了预防性PCI治疗策略的“明显”优势。

非致死性心肌梗死，顽固性心绞痛均有所减少

在超过23个月的平均随访期时，心源性死亡、非致死性心肌梗死以及顽固性心绞痛（主要终点）的复合发生率在完全血运重建患者中为9%（n=234），在仅对梗死血管行PCI患者中为23%（n=231）。预防性PCI组中患者非致死性心肌梗死和顽固性心绞痛发生率均更低，两组次要终点的再次血运重建发生率也有相同结果。（表1）

表1. 预防性PCI对比无其他PCI：临床结果

 尽管两组间并发症发生率相似，但手术时间、透视剂量和造影剂用量在所有病变动脉血管行PCI术的患者中较高（P=0.86）。

仍需探索更多选择

Wald博士指出，Kaplan-Meier曲线“表明主要终点的效果看似发生时间相对较早”，事实上，曲线几乎是在几天内即刻开始显现的，且全部效果在几个月之内显而易见。由于患者或许需要接受立即的预防性的血管成形术来确保最大获益，因此以上的曲线变化可能十分重要。阶段性或递延性的治疗方法或许无法实现类似幅度的效果。”值得注意的是，患者持续获益达36个月，Wald博士补充。

在《新英格兰医学杂志》的一篇社论中，布利甘-妇女医院的Laura Mauri博士同时也提出了阶段性PCI的可能性。她在文中写到，“PRAMI研究并未验证预防性PCI在急诊手术中是否为最佳治疗策略。” “虽然复发性心肌梗死的风险在最初几天最高，但有关风险收益比是否留存在预防性PCI进行后不久，而非在最初手术过程的结果还不得而知。”

根据Wald 博士和 Mauri博士的分析，另一个悬而未决的问题是，功能评估将如何改变方程。“尽管这一工具能够提高对高急性心肌梗死的病灶选择，但是非梗死病变所赋予的风险是独立的血流动力学危险因素，”Mauri博士指出。

STEMI的独特情况

Mauri博士解释，随着技术、器械和药物的改进，完全血运重建是合理的，但却代表了与现行指南的背离，后者“反对在急性心肌梗死治疗期间对多支血管进行干预”，特别是在辅助装置造成不明原因的持续血流动力学不稳定情况下。这一推荐是基于考虑到在治疗非梗死性原由的狭窄时可能会在受损心肌恢复区域处于最微弱时对心肌健康造成危害。

这也是药物治疗至今仍然重要的原因之一，但预防性PCI似乎也有可佳的前景，Mauri博士总结道。“在急性心肌梗死期间，没有血管是健康的，甚至是在血栓不存在的情况下。我们不能再假设次要血管是非犯罪血管，而是要去证实它。”

纽约西奈山医疗中心的评论人George D. Dangas博士同样认为PRAMI“直接挑战了一些源自指南的[临床实践]的想法。”然而，他也强调了研究列队所存在的高风险，并这出，其或许要对统计学意义的幅度质量负部分责任。

链接：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=119932

翻译：Amy

校对：周荣卫