关键点

1.大型RCT发现，对治疗VTE患者应用依杜沙班不劣于华法林

2.口服抗凝药也降低了临床相关的大/非严重性出血

3.研究设计模拟的灵活性，要求真实世界的实践

根据一项Hokusai-VTE试验表明，依杜沙班—一种新型的口服Xa因子抑制剂，对VTE患者其疗效与华法林相当，且出血少。这一结果在2013年ESC大会上公布，同期发表在New England Journal of Medicine。

来自荷兰阿姆斯特丹学术医学中心的Harry R. Büller博士及其同事纳入37个国家439个中心的8000多例患者，包括4921例DVT患者和3319例肺栓塞患者。以双盲的方式，患者被随机分配到依杜沙班组（n = 4,143；60 mg/天，而对肌酐清除率为30-50 mL/min或体重< 60 kg的患者30 mg/天）和华法林组（n = 4,149；TTR为63.5%）。

药物治疗持续时间在3个月~12个月，有40%的患者在整个期间均接受治疗。随访12个月。

同样的疗效，较好的安全性

主要疗效结果显示，对症状性VTE的复发依杜沙班不劣于华法林，而在大出血及临床相关的非严重性出血方面安全性更高。其它不良事件发生率两组间相似。

表1：意向性治疗原则的主要结果

^aP 为非劣性

即使减少依杜沙班的剂量，其疗效与安全性也高于华法林，Büller博士谈到。他同时指出，总体而言，与华法林相比，在颅内出血和腹膜后出血事件方面，依杜沙班也不太常见。

他指出，亚组分析显示一个明显的现象。也就是说，依杜沙班对心功能不全有诊断意义的NT-proBNP水平来确诊分层的肺栓塞患者展示了其良好的疗效。在这个亚组中，依杜沙班和华法林VTE的复发率分别为3.3%、6.2%(HR 0.52; 95% CI 0.28-0.98)。

设计和实践的结合

“我们以这样的方式设计一项研究，目的是拓宽我们在真实世界中的实践的适用性，” Büller博士说，最初所有患者均接受标准的治疗，即依诺肝素或普通肝素治疗至少5天（中位7天）。在开始药物的研究后，治疗时间比较灵活，且由医生个人决策。

此外，他补充说，人群出现了大面积的严重疾病。原发性肺栓塞占该组的40%。

谈到这个试验，来自美因茨约翰内斯古腾堡大学的Stavros V. Konstantinides博士赞扬了Hokusai-VTE试验的设计方案和实施。他强调这个试验主要集中在TTR的测量以确保华法林治疗的精确性和使用成像和生物标志物来评估急性肺栓塞患者的风险，以证实依杜沙班在预先设定组的疗效。

他说，华法林可能难以监测，尤其对于不太严重的门诊治疗患者。

与此同时，依杜沙班是一种“对医生和患者非常友好的药物，它只需每天一次，剂量不需要调整，不像阿哌沙班那样在第一周后剂量要减少，也不像利伐沙班那样在第三周剂量要调整，” Konstantinides博士评论到。重要的是，临床医生应关注以何种正确的方式来管理一种新的药物，在第一个关键性的时间里，开始应用低分子肝素可能更舒服，因为他们被熟知和信赖了15年，然后在完全掌握的情况下在应用依杜沙班，尤其对于30%的重症肺栓塞患者。

译自：（ http://www.tctmd.com/show.aspx?id=119938）

《医心评论》翻译：Rita    校对：周荣卫