左主干支架内急性血栓一例

发布于:2013-09-10 16:36

文/ 李为民李悦薛竟宜哈尔滨医科大学附属第一医院

李为民　哈尔滨医科大学附属第一医院；心血管病医院院长，心血管内科主任，主任医师，教授，博士研究生导师、博士后流动站指导教师，哈尔滨医科大学心血管疾病研究所所长，黑龙江省级重点学科带头人。

• 简要病史：患者男，58岁，因“阵发性心前区疼痛1周，加重1日”入院。既往高血压病史10年。

• 心电图示：窦性心律，V4-V6导联ST段下移0.05~0.1mV。

• 心脏彩超示：各房室内径正常范围，左室壁增厚，左室下后壁基底段收缩增厚率减低，射血分数为60%。

• 冠脉造影示：左主干（LM）远端分叉处40%局限性狭窄，左前降支（LAD）开口90%局限性狭窄，近中段80%节段性狭窄伴钙化，中段可见瘤样扩张，左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）内膜不光滑，未见严重狭窄病变（图1、图2、图3）。

• 介入治疗使用的器械及过程： BL 3.0指引导管送至LM开口，将Runthrough导引导丝送至LAD远段，BMW导引导丝送入LCX远段。Voyager 2.5×20mm球囊于LAD、LM-LAD病变部位10atm预扩张，LAD中段Xience V4.0×28mm支架16atm释放（图4），再于LM远段至LAD

近段Xience V 4.0×23mm支架18 atm释放（图5），送入Kongou 4.0×10mm 球囊高压后扩张LAD中段和LMLAD支架，此时造影见LM管腔模糊，支架内有白色充盈缺损（图6），考虑为支架内血栓，立即Export XT抽吸导管进行血栓抽吸，但回血受阻，负压撤回导管，造影仍见LM支架内血栓影，将Heartrail Ⅱ（Terumo, Japan）5F指引导管送入6F指引导管内深插至左主干血栓形成部位行血栓抽吸后（图7），再造影见支架内无残余狭窄及血栓影（图8、图9），TIMI 血流3级，血管内超声证实无支架贴壁不良及支架边缘夹层。同时，冠脉内注入血小板糖蛋白II b/III a受体拮抗剂10μg /kg，再持续静脉泵入0.1μg /(kg. min)，应用至术后48h。

点评:

左主干支架内急性血栓形成是冠状动脉介入治疗严重并发症之一，其发生率为0.1%~1.9%，如处理不及时，可导致严重后果。支架内血栓形成主要与抗栓药物应用不当、支架贴壁不良、病变覆盖不全、支架两端有残留撕裂及夹层等因素有关。因此，LM和LAD近端病变PCI 应考虑在IVUS指导下进行，避免支架贴壁不良、支架选择过小或过长等不利因素。

血栓抽吸是支架内急性血栓治疗的一项重要辅助措施，能尽快恢复前向血流，避免血栓脱落导致无复流。目前国内常用血栓抽吸导管有Diver CE (Invatec, Brescia, Italy)和Export XT（Medtronic, Minneapolis, MN），两种抽吸导管头端都是斜面形开口设计

（图10）。Diver CE管腔内径较大约0.062英寸，管腔呈新月形，导管近端还有三个直径约0.9mm侧孔。Export XT管腔内径为0.041英寸，呈规则圆形。Hara等对不同管腔形态抽吸导管的血栓抽吸效果进行对比，发现尽管圆形管腔抽吸导管内径较小，但血栓抽吸效果明显优于新月形管腔。Rioufol 等的体外试验结果表明，在相同条件下抽吸等量血栓，直角平面开口指引导管或造影导管好于斜面开口抽吸导管（图11）。即使在管腔内径小于抽吸导管的情况下，直角平面开口导管所需血栓抽吸压力更小，并随管腔内径增大血栓抽吸压力逐渐减小，血栓抽吸效果也越好。另外，在血栓负荷较大时，斜面形开口或有侧孔抽吸导管更易发生管腔阻塞，影响血栓抽吸效果。本病例中先应用Export XT抽吸导管进行血栓抽吸，但回血受阻，说明左主干支架内血栓负荷较大，阻塞抽吸管腔。考虑到血栓位置在左主干近端，我们应用Heartrail Ⅱ 5F直头指引导管沿6F BL3.0送至左主干支架内血栓部位，顺利完成血栓抽吸。Heartrail Ⅱ 5F指引导管内径为0.059英寸，管腔远大于Export XT抽吸导管，可用于大血管近端较大血栓负荷的抽吸。