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左主干支架内急性血栓一例

发布于:2013-09-10 16:36    

文/ 李为民 李悦 薛竟宜 哈尔滨医科大学附属第一医院


李为民 哈尔滨医科大学附属第一医院;心血管病医院院长,心血管内科主任,主任医师,教授,博士研究生导师、博士后流动站指导教师,哈尔滨医科大学心血管疾病研究所所长,黑龙江省级重点学科带头人。


•  简要病史:患者男,58岁,因“阵发性心前区疼痛1周,加重1日”入院。既往高血压病史10年。
•  心电图示:窦性心律,V4-V6导联ST段下移0.05~0.1mV。
•  心脏彩超示:各房室内径正常范围,左室壁增厚,左室下后壁基底段收缩增厚率减低,射血分数为60%。
•  冠脉造影示:左主干(LM)远端分叉处40%局限性狭窄,左前降支(LAD)开口90%局限性狭窄,近中段80%节段性狭窄伴钙化,中段可见瘤样扩张,左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)内膜不光滑,未见严重狭窄病变(图1、图2、图3)。
•  介入治疗使用的器械及过程: BL 3.0指引导管送至LM开口,将Runthrough导引导丝送至LAD远段,BMW导引导丝送入LCX远段。Voyager 2.5×20mm球囊于LAD、LM-LAD病变部位10atm预扩张,LAD中段Xience V4.0×28mm支架16atm释放(图4),再于LM远段至LAD

近段Xience V 4.0×23mm支架18 atm释放(图5),送入Kongou 4.0×10mm 球囊高压后扩张LAD中段和LMLAD支架,此时造影见LM管腔模糊,支架内有白色充盈缺损(图6),考虑为支架内血栓,立即Export XT抽吸导管进行血栓抽吸,但回血受阻,负压撤回导管,造影仍见LM支架内血栓影,将Heartrail Ⅱ(Terumo, Japan)5F指引导管送入6F指引导管内深插至左主干血栓形成部位行血栓抽吸后(图7),再造影见支架内无残余狭窄及血栓影(图8、图9),TIMI 血流3级,血管内超声证实无支架贴壁不良及支架边缘夹层。同时,冠脉内注入血小板糖蛋白II b/III a受体拮抗剂10μg /kg,再持续静脉泵入0.1μg /(kg. min),应用至术后48h。


点评:

左主干支架内急性血栓形成是冠状动脉介入治疗严重并发症之一,其发生率为0.1%~1.9%,如处理不及时,可导致严重后果。支架内血栓形成主要与抗栓药物应用不当、支架贴壁不良、病变覆盖不全、支架两端有残留撕裂及夹层等因素有关。因此,LM和LAD近端病变PCI 应考虑在IVUS指导下进行,避免支架贴壁不良、支架选择过小或过长等不利因素。



血栓抽吸是支架内急性血栓治疗的一项重要辅助措施,能尽快恢复前向血流,避免血栓脱落导致无复流。目前国内常用血栓抽吸导管有Diver CE (Invatec, Brescia, Italy)和Export XT(Medtronic, Minneapolis, MN),两种抽吸导管头端都是斜面形开口设计
(图10)。Diver CE管腔内径较大约0.062英寸,管腔呈新月形,导管近端还有三个直径约0.9mm侧孔。Export XT管腔内径为0.041英寸,呈规则圆形。Hara等对不同管腔形态抽吸导管的血栓抽吸效果进行对比,发现尽管圆形管腔抽吸导管内径较小,但血栓抽吸效果明显优于新月形管腔。Rioufol 等的体外试验结果表明,在相同条件下抽吸等量血栓,直角平面开口指引导管或造影导管好于斜面开口抽吸导管(图11)。即使在管腔内径小于抽吸导管的情况下,直角平面开口导管所需血栓抽吸压力更小,并随管腔内径增大血栓抽吸压力逐渐减小,血栓抽吸效果也越好。另外,在血栓负荷较大时,斜面形开口或有侧孔抽吸导管更易发生管腔阻塞,影响血栓抽吸效果。本病例中先应用Export XT抽吸导管进行血栓抽吸,但回血受阻,说明左主干支架内血栓负荷较大,阻塞抽吸管腔。考虑到血栓位置在左主干近端,我们应用Heartrail Ⅱ 5F直头指引导管沿6F BL3.0送至左主干支架内血栓部位,顺利完成血栓抽吸。Heartrail Ⅱ 5F指引导管内径为0.059英寸,管腔远大于Export XT抽吸导管,可用于大血管近端较大血栓负荷的抽吸。  




来源: 医心评论第65期
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