与心房颤动相关的心电图现象

发布于:2013-10-24 18:04

编者按：心房颤动是最常见的心律失常之一，其发生率仅次于窦性心律失常、早搏、房性心动过速，是心房扑动的15～20倍，与心房扑动、房性心动过速构成快速房性心律失常。最常规的确诊手段既是心电图检查。在本文中，曲秀芬教授着重介绍几种特殊心电图现象包括心律由紊乱突然规则、短长周期交替出现、房颤出现异常搏动、房颤出现短阵快速的宽QRS波、心房颤动中房室阻滞如何对其进行心电图诊断，并对房颤与窦房结功能和f波振幅对持续房颤的临床意义进行阐述。

文/ 曲秀芬哈尔滨医科大学附属第一医院

曲秀芬　哈医大一院心血管病医院；心内科医学博士、博士后，主任医师，教授，博士研究生导师，哈医大一院心血管病医院副院长、心内科二病房主任、哈尔滨医科大学附属第一医院心律失常介入诊疗培训基地负责人。中华医学会心电生理和起搏学会委员，中国生物医学工程学会心电生理与起搏学会委员，中国医药生物技术学会心电学会常务委员，中国心力衰竭协会心电专业委员会委员，中国心电学会委员，黑龙江省心脏起搏与电生理学会主任委员，卫生部心律失常介入培训基地负责人，《中华心律失常学杂志》编委，《中国心脏起搏与心电生理杂志》编委，《临床心电学杂志》编委。从事心血管内科专业30余年, 主要从事心律失常，冠心病等发病机制和治疗预防的研究。在国内和国际权威杂志发共表论文300余篇，SCI收录12篇。

房颤经常需住院治疗，应用各种药物。在观察病情，判断药物疗效时，经常要监测心电图。本文将介绍几种特殊心电图现象如何进行

心电图诊断，以提供及时正确的处理思路。

一、心律由紊乱突然规则，是恢复窦性心律？

永久性房颤虽经积极治疗，也很难恢复窦性心律，在观察患者时，其突然出现心律规则，最大可能是结性心动过速（非阵发性），多数是洋地黄中毒所致。

洋地黄一面完全阻滞房室传导，同时又兴奋房室交界区，使其频率加快，形成心率范围在60~130次/分，是频率规则的非阵发性结性心动过速。

二、短长周期交替出现

在上述基础上，结性心律常合并外出阻滞，房颤患者心电图呈现为短长周期交替出现，短周期相等，长周期相等，即结性心动过速出现3：2文氏外出阻滞。有时可出现6：5，4：3等传导，可见RR间期逐渐缩短，其之后出现的短周期仍然相等。

三、长短周期现象

文献报告约40%~ 50%的阵发性房颤与长短周期现象相关。心房肌每个心动周期的不应期值与前一心动周期的长短成正变规律，心房不应期延长时可能出现以下情况：

1.心房不同部位的不应期的延长程度不平衡，导致离散度增大，易形成折返诱发房颤；

2.不应期延长易出现传导延缓和单向阻滞，增加房颤机会。

长短周期现象的临床意义：长短周期现象造成的反复发生的阵发性房颤可经心房起搏预防。较快的心房起搏频率可以消除这种过长的周期, 因而可以预防心房颤动的发生。

四、房颤出现异常搏动是差传还是室性搏动？

房颤心室率在某种情况下可能会加速，如RR过短，会出现异常搏动，要考虑为差异传导，但既然是异常搏动，难道不可能是室性搏动？

首先，一个以心房下传的室性搏动，其不应期的长短决定于前一周期的长短，上一周期长，此搏动的不应期长，上一周期短，其不应期短。其次，①选择与此异常搏动之前有相等长度的一组心电图；②观察到异常搏动与其前一搏动的间期相等的被选择的一组心电图；③如被选择的心电图并无异常，即证明其已脱离不应期； ④因异常搏动与前一种搏动间期与被选择的一组心电图的配对间期相等，认为此异常搏动也已脱离前搏动的不应期，不是差传而肯定是室性异常搏动，这是心电图的反证法，应绝对可靠。

五、房颤出现短阵快速的宽QRS波，是室速？

房颤在一次长周期后可出现差异传导，常见为右束支阻滞型，此差异传导可能会出现蝉联现象。而连续出现宽大畸形的QRS波，暂时会误认为是一次短阵室速，如再次出现在长周期后短阵的宽大QRS波，可判定为蝉联现象。

六、预激伴房颤

心电图特点：房颤多呈阵发性：反复发作（无器质性心脏病）；室率呈极快速型：180~250bpm （Ap全或无的传导）；QRS波宽大畸形：①宽QRS初始与预激向量相同；②宽QRS易变；窦律呈典型预激。

七、心房颤动中房室阻滞的分析

房颤时房室阻滞的诊断是困难的，体表心电图上长的RR间期，只反映了房室交界区隐匿传导对房室传导的影响，并不代表房室传导功能的病变程度，因此根据房颤时的长RR间期，诊断二度房室传导阻滞是不可信的；强调房颤时心室率或RR间期对临床更有意义；房颤时只有三度房室传导阻滞的诊断是可信的，诊断主要依据是心室率是否足够慢及是否匀齐。如何识别需要警惕和治疗的高度和三度房室阻滞呢？

无论是病理性还是药物所致的高度或三度AVB，均可由于室率过缓而产生临床症状，严重时可引起晕厥，需及时调整治疗药物或安置心脏起搏器。但目前对此尚无统一诊断标准。下列几点仅供分析参考：

（1）三度房室阻滞心室全部为缓慢室性或交界性逸搏心律

（2）高度房室阻滞

①缓慢的室性或交界性逸搏数≥心搏总数50％；

②平均心室率≤50bpm；

③平均心率＜60bpm，伴≥1.5s长RR间期或室性（交界性）逸搏多次，伴有黑朦，晕厥者（对无症状者应标注长RR间期）。

房室阻滞分析中应注意的问题：长RR间期分析，在房颤中出现考虑与房室传导有关，房颤终止出现考虑与窦房结有关，注意警惕高度AVB （结合平均室率、临床症状）。

（3）治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析

在慢性房颤并心衰治疗中出现常见：洋地黄过量致三度或高度AVB；高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞；一过性转为窦性心律。

八、房颤与窦房结功能

房颤引起心房的电重构和解剖重构易影响窦房结。房颤持续1年可有20%出现窦房结功能低下，持续2年可高达55%。近年来对阵发性房颤对窦房结功能的影响正在引起临床关注。

法国学者Hocini 等和我国学者杨延宗等分别报道一组阵发性房颤伴有“快慢综合征”（tachycardia-bradycardia syndrome）的病例。其有别于“慢快综合征”，应引起临床重视。临床特点：阵发AF反复发作，终止时出现≥3s窦性停搏；患者出现头晕或晕厥前症状；对抗心律失常药物敏感（低剂量——窦缓或停搏加重）；消融治疗房颤不再发（80%）、窦停和症状多不再出现。心电图（动态心电图）表现：AF为阵发或短阵反复发作；窦律时常有频发房早、短阵房速、房扑等；窦性停搏均发生在快速房性心律失常终止时；平时无窦停或窦房阻滞，窦房结变时功能正常。