心房颤动（房颤）的治疗策略主要包括三个方面：节律控制（Rhythm Control）、室率控制（Rate Control）及抗凝（Anticoagulation）。其中节律控制是指将房颤转复并维持为窦性心律（窦律）；室率控制则是放弃转复房颤为窦律，而以控制心室率为主要目标。二者均可缓解症状、提高生活质量及避免心动过速型心肌病的发生。理论上讲，节律控制策略在预防体循环栓塞及减缓心房重构，进而改善患者生存率等方面应优于室率控制策略。然而，现实似乎并非如此。

关于房颤节律控制是否优于室率控制的争论从未停止。2002年，Wyse等发表于《新英格兰医学杂志》上的多中心随机对照AFFIRM试验即指出：房颤节律控制较室率控制并不能改善患者生存率；相反，室率控制组出现药物不良反应率更低。2005年，Hagens等完成的RACE研究亦得出室率控制不劣于节律控制策略的结论。然而，2012年，LonescuIttu等发表的一项基于加拿大医疗数据库的大样本（26 130例）回顾性分析却显示，虽然前4年节律控制组与室率控制组患者死亡率相仿；但到第5年和8年时，节律控制组降低房颤死亡率的优势逐渐凸显出来（第5年HazardRatio 0.89; 95% CI, 0.81-0.96; 第8年Hazard Ratio 0.77; 95%CI, 0.62-0.95）。Saksena等对AFFIRM研究亚组行分析后也指出，抗心律失常药物（AAD）维持窦律可降低53%的死亡率，但同时却带来49%的药物相关死亡率。现阶段，房颤抗心律失常药物主要为I 类及III 类。业已证实，III 类AAD可增加AF患者死亡率和住院率。但在美国，胺碘酮和索他洛尔占所有房颤患者AAD处方量的70%以上。事实上，节律控制在改善预后方面本应优于室率控制，只是其获益可能被AAD的不良反应抵消。

例；药物治疗队列，来自欧洲心脏研究：16 848例；正常人群数据来自数据库）亦提示导管消融可降低房颤人群的卒中发生率和死亡率。

但是， 上述研究入选至导管消融组的房颤患者之前几乎均服用过至少1种AAD且无效。那么，导管消融作为房颤一线治疗的效果又如何呢？为此，Wazni 等进行了RAAFT II研究，并在2012年HRS年会公布了初步结果。该研究共纳入127例初诊阵发性房颤患者，其中61例患者接受导管消融治疗，另外66例患者接受药物治疗。随访24个月，结果显示导管消融组房颤复发率明显低于药物治疗组，而药物治疗组并发症（19.7%）远高于导管消融组（7.7%）。不久，一个更大规模的多中心随机试验——MANTRA-PAF研究亦发表于《新英格兰医学杂志》。该研究共有欧洲10个临床中心参与，纳入患者共294例，其中146例接受导管消融治疗，另外148例接受药物治疗。在3、6、12、18、24个月随访时，行连续7天的动态心电监护，计算累计7天的房颤发作负荷。随访至24个月，结果显示导管消融治疗组房颤负荷较低；其房颤复发率及症状性房颤复发率亦均显著低于药物治疗组；而其12~24个月生存质量则显著优于药物治疗组。因此，正如Carlos Morillo对RAAFT-2研究所评述的那样，“尽管要宣称导管消融对AAD的胜利仍需要对随访患者进行更严格的监测，但现有的研究结果足可支持以肺静脉隔离（PVI）为终点的导管消融可作为有症状的阵发性房颤的一线治疗方法”。

应当指出的是，以上试验的随访周期仍较短。而导管消融治疗房颤的长期效果（≥5年）意义更大。国际上多家知名房颤导管消融中心对此进行了研究。其中，宾夕法尼亚大学中心（U. Penn）对2001~2003年间在其中心接受导管消融的239例房颤患者行5年随访发现，房颤年复发率为7%。2010年，德国汉堡中心也发表了161 例双lasso指导下行PVI治疗阵发性房颤患者的5年随访结果： 单次手术成功率为46.6%，多次手术成功率则为79.5%，其中有4名患者（2.4%）进展为持续性房颤。第二年，法国波尔多中心亦公布了100例房颤患者的长期随访数据，其中阵发性房颤63例，采取PVI+三尖瓣峡部隔离（CTI）策略；慢性房颤37例，采取Stepwise消融策略。结果显示第1、2、5年单次消融成功率为40%、37%及29%，而多次消融成功率则分别对应为87%、81%及63%。同年，克利夫兰中心也报道，对821例房颤导管射频消融术后患者（69% 为阵发性房颤）随访1年，复发率为23.1%，对1年无复发的患者继续随访55月，晚期复发率为8.9%。以上研究均表明，房颤导管消融的长期手术效果较佳，但可能需要多次消融才能提高手术成功率。此外，临床上房颤合并器质性心脏病的患者并不少见。关于这部分患者的研究相对较少。其中，Wilton等在2010年对7个观察性研究及1个随机试验（共计1 851例患者，483例伴心衰，随访6~27月）行荟萃分析后发现，心衰患者房颤多次消融后成功率接近心功能正常者（P=0.2），而两者并发症发生率无统计学差异（P=0.55）。2011年，Lakkireddy等则对50例瓣膜置换术后行房颤导管消融的患者与对照组行1:1匹配并随访12个月，结果显示两组手术成功率（P=0.9）及并发症发生率（P=0.1）均无显著性差异。以上研究均表明，房颤合并器质性心脏病患者行导管消融是有效并安全的，但这需要多中心、前瞻性大样本随机对照试验的进一步验证。

而随着房颤导管消融技术的发展及术者经验的积累，房颤导管消融术的安全性正日益提高。2010年，Cappato等对全球房颤导管消融的第二次调查（182个中心，16 309例患者）显示，同2005年第一次调查结果相比，房颤消融手术并发症进一步更低（4.5% vs. 6%）。2009年对1995~2006年间来自162个中心共计32 569例行房颤导管消融患者发生致命并发症情况进行统计，死亡病例32例，致命并发症发生率0.1%。以上大规模调查均证实了房颤导管消融的安全性。

正是基于以上循证医学的证据，导管消融在房颤治疗中的地位一直在不断提高。ESC 2010房颤指南即指出“对于无或伴轻微心脏病的症状性阵发性房颤患者，考虑到导管消融的有效性和有经验医生进行导管消融相对安全，导管消融可以是经过选择的患者的初始治疗”。 2012年，ESC对上述房颤指南行进一步更新，将导管消融作为一线治疗的推荐级别从II b提高到II a。而ACCF/AHA/HRS 2011指南中虽未强调一线治疗的问题，但亦将阵发性房颤的导管消融的推荐级别从Ⅱa提高到I ；同时，该指南较2006年指南在导管消融适用范围方面也有所扩展，提出“有症状的持续性房颤导管消融是合理的（证据等级A），对合并心功能不全的阵发性房颤导管消融可能是合理的（证据等级A）”。

综上所述，导管消融是实现节律控制的优选策略。选择合适的消融方法，经过多次手术后长期随访疗效优于抗心律失常药物，其优势在阵发性房颤患者表现得更为突出。导管消融术可改善房颤患者预后，随着该技术的推广，手术的安全性也越来越高。据此，我们认为可以将导管消融作为阵发性房颤的一线治疗措施。

来源于：《医心评论》第66期