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处理前降支CTO:专家经验

发布于:2013-11-06 17:58    



病历简介

  1例59岁男性患者,因“反复劳力性胸闷1年余”入院。

  既往史 患者既往有高胆固醇血症10年余,未接受治疗,有30余年吸烟史,平均20支/天。患者否认既往有心肌梗死病史。

  体格检查 血压124/76 mmHg,心率79 次/分,血氧饱和度97%,呼吸17次/分。患者神志清楚,精神尚可,颈静脉无充盈,未闻及两肺有明显干湿公式音,心界不大,心音低,心律齐,未闻及各瓣膜区有明显杂音,腹软,无压痛,双下肢不肿。

  辅助检查 肌钙蛋白T (TnT)<0.05 μg/L。心电图检查结果基本正常。超声心动图检查结果提示,左室舒张末内径(LVDd)5.2 cm,左室射血分数(LVEF)58%。

  平板运动试验阳性。冠脉CT血管造影(CTA)显示,前降支(LAD)近段非钙化性斑块病变,管腔重度狭窄。

  诊断 冠心病,劳力型心绞痛。

  药物治疗 阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、瑞舒伐他汀10 mg qn、单硝酸异山梨酯60 mg qd、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd。

  冠状动脉造影检查结果提示,左主干(LM)正常,LAD自开口处完全闭塞,远段可经回旋支(LCX)显影,LCX开口处存在局限性斑块,狭窄约30%,远段经钝缘支(OM)于心尖部与LAD远段形成2级侧支循环,右冠脉(RCA)未见明显狭窄,远段经后降支(PDA)及间隔支向LAD建立2级侧支循环(图1、2、3)。


  疑问1

  本例患者表现为典型的劳力型心绞痛,接受冠脉造影检查,结果提示LAD呈慢性完全闭塞(CTO)病变,自LAD开口完全闭塞,无法判断LAD开口,这是对本例患者进行治疗的最大障碍。

  对该患者是采用正向还是逆向开通CTO的策略,值得讨论。对于此类患者,主要有3种治疗方案可供选择:①正向导丝技术结合经侧支逆向造影;②正向行血管内超声(IVUS)检查寻找LAD开口;③逆向导丝技术。

  治疗经过 患者LAD开口闭塞处无明显残端、不能判断正向入口,预计前向介入方法极为困难。由于本例患者存在LCX和RCA至LAD的侧支循环,且无论LCX或RCA均无严重狭窄,故拟采用逆向导丝法开通此CTO病变。


  疑问2

  逆向侧支通道一般选择间隔支通道,使用左、右指引导管,通过RCA提供的间隔支侧支循环将逆向导丝送入LAD。间隔支通道多较直,可耐受小外径球囊低压力扩张,因有心肌包围,当出现血管破裂或穿孔时,不易引起危及生命的心包填塞。

  本例患者除RCA向LAD有较好的侧支循环外,LCX远段向LAD远段亦有良好的心外膜侧支,直径较粗,且不太弯曲。本例患者应选择RCA间隔支还是 LCX的心外膜侧支做为逆向通路值得讨论。

  治疗经过 采用单指引导管技术(6F EBU3.5),在1.8F Finecross微导管支持下,将Fielder 300导丝通过LCX远段心外膜侧支送入LAD近段,导丝逆向穿过LAD开口闭塞病变最终送入EBU指引导管内(图4)。在逆向导丝的路标引导下,操控正向PILOT 150导丝穿透闭塞病变进入LAD远段。后沿正向PILOT 150导丝,使用1.5 mm×15 mm Sprinter球囊和2.0 mm×20 mm Voyager球囊预扩张病变,最后置入3.0 mm×28 mm 和3.0 mm×15 mm Xience Ⅴ药物洗脱支架两枚。LAD血流恢复TIMI 3级,无明显残余狭窄(图5)。


  讨论

  通过单导管经LCX行逆向导丝技术开通LAD的CTO病变在国内鲜有报告。考虑心外膜侧支弹性较差,采用球囊通过弯曲的侧支行逆向病变扩张时,可能增加心外膜侧支血管破裂、心包填塞风险。故对本例患者选择Fielder 300亲水涂层导丝通过侧支血管,逆向通过闭塞病变后,引导PILOT 150导丝顺向开通LAD CTO病变,降低了并发症的风险。是否还有其他更合适的逆向策略和器械可供选择?


  ■专家观点

  从技术和操作层面上剖析病例

  广东省人民医院 张斌

  从总体上来讲,对本病例进行诊治的过程无疑是非常成功的。我国地域辽阔,各地开展逆向经皮冠脉介入治疗(PCI)的时间、例数和经验有所不同。本病例是非常好的逆向PCI的病例,根据有限的静态图片可以看出,患者前降支开口完全闭塞,正向很难发现其进入途径(enter point)。在血管内超声指导下先行正向PCI往往是较好的选择。须指出的是,对侧造影是强制性的。

  从技术层面上看“经典的经RCA-PDA-间隔支-LAD的路径将逆向导丝送入LAD中”的提法有失偏颇。通常右冠优势或左右平衡型患者在正常人群中所占比例较大,似乎应用上述途径较多。另外,由于国内存在经验和器械的限制,应用心外膜下侧支循环途径较少。实际上,该病例中应用的侧支循环途径也是非常经典的途径。

  在操作方面,从国内外医生的经验来看,应用6F的指引导管行逆向PCI的情况比较少。一方面,6F的指引导管支撑力相对较弱;另一方面,逆向导丝通过CTO后再进入指引导管,及其之后的操作会比较困难。因此,国外医生常规是应用7F~8F的指引导管作为逆向指引导管,而7F的指引导管作为正向指引导管。我国医生多采用经桡动脉途径,很多医生使用6F导管经桡动脉作为正向指引导管。该病例采用的手术方法是将逆向导丝通过CTO后作为标志,然后使用正向PCI的方法完成手术,是1例非常成功的导丝直接通过CTO的手术。

  针对本病例,还可以考虑应用双指引导管进行手术,可能会缩短手术时间并减少并发症的发生。该病例相对简单,逆向导丝较容易通过CTO病变,如情况复杂,较大内径的指引导管和双指引导管是必需的。

  另外,逆向PCI还会面临更加复杂困难的情况,然而其并非像很多医生想象的那样复杂困难,需要不怕困难的医生勇于挑战和探索。

  

    病例处理成功,但仍有问题值得关注

    沈阳军区总医院 荆全民

  本例是一个成功的病例,思路较合理。从进行病例讨论的角度,考虑存在以下问题值得关注。

  1. 正向还是逆向介入?本例直接选择逆向有其合理性,该患者LAD开口闭塞,是否存在正向介入的可能?结合冠脉CT结果,如体位显示合理,是否有正向残端?正向应用Fielder XT导丝,则有探查到正向微通道的可能,避免了逆向导丝技术的麻烦。

  2. 同向侧支完成逆向PCI,技术可行,但如作者所述,LCX-LAD微通道为心外膜通道,须警惕并发症发生。

  考虑上述操作有以下不足之处:①如计划使用同侧技术,一定要做好充分准备应对任何困难,而不能以试试的心态,6F指引导管内径较小,通过双导管操作会比较困难,故如果选择同侧,应选用7F以上的指引导管较好;②心外膜微通道虽须小心操作,但仍可以耐受Finecross或Corsair微导管通过,只要避免球囊扩张即可,故导丝通过后仍应首选逆向微导管通过闭塞病变的标准操作,如有认识误区,可能会影响结果;③术者应用300 cm Fielder 导丝操作,可能也是由一些错误理解所致,与175 cm导丝相比,300 cm导丝操作较困难,且其在逆向介入中主要用于正向导丝通道的建立,而非避免对侧支通道的牵拉保护。正确的做法应是逆向175 cm Fielder 导丝在Finecross微导管支持下通过闭塞段进入指引导管内,然后送逆向微导管通过病变进入指引导管,球囊固定逆向微导管,交换300 cm导丝经微导管逆向送出体外建立正向导丝通道;④正向导丝沿逆向操作通过病变也是一种可行的方法,如采用PILOT 150导丝即能成功,则提示应首选正向介入导丝技术。


来源于:医学论坛网




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