编者按：药物学的应用在心血管疾病治疗的发展中始终占据重要一偶。新型药物的研发、相关药物临床应用的最新标准等一向备受瞩目。近年来，随着转化医学与整合医学的兴起，药物学与多学科交叉、融合的发展模式也逐渐在优化冠心病治疗方面显示出巨大潜力。本专题旨在聚焦药物学在冠脉介入治疗发展中的热点问题与最新趋势等，以展示其在心血管疾病治疗领域中的突出特点及重要作用，内容涵盖抗血小板等药物在冠脉介入治疗中的应用进展、新近视点，以及跨学科应用中的经验等，例如抗血小板药物对心脑血管患者其他器官诸如胃肠道的损伤及防治，以及新型药物涂层支架用于冠脉长病变的OCT研究等。此外，随后的中西医结合专题亦将从展现中医学与现代医学的交叉、融合与不断互补发展的过程，以另一个角度与广大医师分享中西医结合医学聚焦心血管领域的发展与成果。

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）根据血管的狭窄严重程度进行治疗，是目前最常见的侵入性治疗手段，在缺血性心脏病的治疗中起着重要作用。对于PCI 治疗患者，合理、规范应用药物治疗对于减少PCI 术后心血管不良事件的发生起着极为重要的作用。在PCI 治疗相关的药物治疗中，抗血小板药物、抗凝药物、他汀类药物以及质子泵抑制剂的使用较为重要。本文主要介绍抗血小板药物、抗凝药物、他汀类药物以及质子泵抑制剂几类药物的应用进展。

选择合适的阿司匹林剂量对于PCI 术后出血事件以及缺血事件的发生有着重要作用。HORIZONS-AMI 临床研究纳入2851例行PCI 治疗的ST段抬高型心肌梗死患者，比较服用高剂量（>200mg/天）和低剂量（≤200mg/天）阿司匹林的3年预后，结果显示，与低剂量阿司匹林相比较，高剂量阿司匹林增加严重出血的风险，而并不减少缺血性事件的发生。

P2Y12拮抗剂：ADP和血小板受体P2Y12的结合在血小板激活和聚集中起着重要的作用，P2Y12拮抗剂能够抑制ADP介导的纤维蛋白原与血小板糖蛋白GPII b / III a受体结合，抑制血小板的聚集。

氯吡格雷和普拉格雷为噻吩吡啶前体药物，经肝脏细胞色素P450酶代谢，转变为与P2Y12受体不可逆结合的分子，从而发挥抗血小板聚集的作用。普拉格雷较氯吡格雷有着更强的抗血小板聚集作用。一项纳入3534例行PCI治疗的ST段抬高型心肌梗死患者的双盲随机对照研究结果显示，与氯吡格雷相比，普拉格雷30天（P =0.0205）以及15个月（P =0.0250）的心源性死亡、心肌梗死或紧急血运重建发生风险显著降低。

替格瑞洛为新型的抗血小板药物，不需经过生物转化，与P2Y12受体可逆性结合，拮抗ADP信号和血小板活化，发挥抗血小板作用。在一项前瞻性、单中心、单盲的临床研究中，行PCI 治疗的ST段抬高型心肌梗死患者在ST段抬高型心肌梗死的最初24小时内，替格瑞洛并没有显示出优于普拉格雷的抗血小板聚集作用。

PCI 治疗后双联抗血小板治疗是预防支架围手术期以及术后血栓事件的常规方法。通过对2000年~2013年期间PCI 后治疗的91个研究进行分析，发现双联抗血小板（阿司匹林+一种P2Y12抑制剂[噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛]）治疗明显降低支架血栓和PCI 治疗后心血管事件发生的风险。对于择期PCI治疗的患者，置入裸支架者推荐阿司匹林（75 mg/d ~325mg/d）和氯吡格雷至少1个月，置入药物洗脱支架者至少3~6个月，所有种类支架都推荐应用小剂量阿司匹林和氯吡格雷联用12个月，双联抗血小板治疗后推荐长期应用阿司匹林（75 mg ~100mg）。

血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂：血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂通过阻断纤维蛋白原和血小板的结合，从而抑制血栓的形成。常用的药物包括阿西单抗、依替巴肽以及替罗非班。

ACC/AHA 2007年UA/NSTEMI 指南中提出，对于预行PCI 的UA/NSTEMI 患者，抗血小板药物除阿司匹林外，可应用GP IIb/IIIa抑制剂（I/A）；阿昔单抗仅在可能进行的不能估计的血管造影延迟时间，可能行PCI 时，作为上游GP II b / III a抑制剂的首选，否则，依替巴肽或替罗非班是GP II b / III a抑制剂的首选（I/B）。

酶的活性，从而使凝血酶失活。肝素分子具有Xa和/或II a的结合位点。

<325s时，缺血事件显著增加。

低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）：普通肝素具有很多局限性，与普通肝素相比，低分子肝素具有更强的抗Xa活性。

一项荟萃分析显示，PCI 治疗的患者使用低分子肝素有效性和出血风险与普通肝素相当。在ST段抬高型患者PCI治疗后使用GP II b / III a抑制剂的患者中，与普通肝素相比，使用低分子肝素30天内的心源性死亡和心肌梗死的风险显著降低（4.1% vs.10.8%; P =0.006），严重出血风险并不增加（0.5% vs.0.4%; P =1.00）。

目前，低分子肝素中研究最多的是依诺肝素。ExTRACTTIMI 25临床研究提示，与普通肝素相比，ST抬高型心肌梗死的患者溶栓后行PCI 治疗，使用依诺肝素的死亡率和再梗率显著降低（10.7% vs.13.8%;P <0.001），并且不增加严重出血的风险（1.4% vs.1.6%; P = NS）。

上述结果表明，使用依诺肝素较普通肝素更为安全，并且发生缺血事件的风险降低。

他汀类药物具有调脂、改善血管内皮功能、抗炎、稳定动脉粥样硬化斑块等作用，在冠心病的一级预防和二级预防中都起着重要作用。

一项包括13项随机研究入选3341例患者的荟萃分析显示，在PCI 治疗之前，与不用或应用低剂量他汀类药物相比，应用高剂量他汀类药物的围手术期心梗发生风险下降44%（7.0% vs.11.9%; P <0.00001），30天内主要心血管不良事件发生风险下降44%（7.4% vs.12.6%, P <0.00001）。同样有研究表明，PCI 治疗前24小时以内，与安慰剂组比较，应用高剂量阿托伐他汀（80mg）围手术期心肌梗死发生风险显著下降（3.1% vs.10.5%; P =0.04）。因此，高剂量他汀能够减少围手术期心血管不良事件的发生率。

PCI 术后应用他汀药物能够长期获益。一项多中心前瞻性研究通过对3227例进行PCI 治疗患者进行随访，第一年的随访结果表明，PCI 术后使用他汀药物能够显著降低死亡率[风险比（Hazard ratio，HR）= 0.58；95%可信区间（Confidence interval，CI）: 0.36-0.93，P =0.02]、冠状动脉旁路移植术（HR: 0.49, 95% CI:0.24-1.00, P =0.05）、再次血运重建（HR: 0.74, 95% CI: 0.56-1.00, P =0.05）的风险。

因此，PCI 术前大剂量应用他汀类药物，并且在PCI 术后长期应用能够减少心血管不良事件的发生，使患者长期获益。

PCI 治疗的患者术后双联抗血小板治疗，有增加消化道出血事件的风险，2008年ACCF/ACG/AHA指南推荐接受抗血小板药物治疗的患者可合用PPIs以预防消化道出血的发生。氯吡格雷需经肝脏细胞色素P450酶（CYP2C19）代谢激活，而PPIs也由该酶代谢，有研究发现氯吡格雷和奥美拉唑的相互作用显著降低氯吡格雷的抗血小板聚集作用。2009年，JAMA上发表的一项回顾性研究表明，急性冠脉综合征的患者联合应用氯吡格雷以及PPIs增加了不良事件的风险，其中60%的患者服用奥美拉唑。

但之后又有研究表明，联合使用氯吡格雷和奥美拉唑与单独使用氯吡格雷相比较，心血管事件无明显差异。近期，一项新的研究显示，PPIs的使用并不影响氯吡格雷的有效性，而氯吡格雷对于不使用PPIs的患者有益，但对于使用PPIs的患者不利。