阿托伐他汀联合普罗布考对PCI患者血尿酸水平和CIN的影响

发布于:2013-12-10 14:39

编者按：他汀类药物是临床治疗冠心病的一线药物，主要通过降低体内胆固醇水平、促进NOS合成并增强其活性来改善内皮细胞的功能。该类药可增加体内NO的生物利用度、促进血管内皮的舒张功能，也可通过降低炎症性趋化因子的合成来减少动脉内膜巨噬细胞浸润，从而保护血管内膜并改善其功能。普罗布考为人工合成的抗氧化剂，通过抑制载脂蛋白B的合成，从而减少LDL-C的生成。由于LDL-C可引起内皮依赖性血管舒张减弱，NOS水平降低，进而使ADMA浓度显著增加。因此，应用普罗布考可同时降低冠心病患者LDL-C和ADMA的水平。下文中作者将呈现给读者关于阿托伐他汀联合普罗布考对PCI患者血尿酸水平和CIN的影响相关内容。

文/ 金冬霞丛洪良天津市胸科医院

丛洪良　天津市胸科医院；医学博士，主任医师，教授，博士生导师，天津市心血管病研究所所长，天津市胸科医院心脏科主任，美国心脏病学会（AHA）会员、世界高血压联盟（WHL）会员、美国心脏病学院（ACC）中国培训基地负责人、中国医师协会中西医介入学组副主任委员、中华医学会老年病分会心血管病学组委员、中华医学会心血管病分会介入学组委员、中国医师协会心血管分会委员、中国医师协会高血压分会委员、中国医师协会心血管分会预防专业委员会委员、中国老年病学会心脑血管病分会委员、天津市心血管介入质量控制中心主任、中华医学会天津心血管学会委员兼秘书、天津医学会第七届理事、天津市心脏病学会常务理事，天津医药、中国慢性病预防杂志、中国心血管病杂志、天津医科大学学报、心肺论坛等编委，国际心血管病学杂志特邀编委等。发表SCI等论文50余篇。获天津市科技成果8项。

摘要

目的：观察介入治疗术前联用不同剂量的阿托伐他汀和普罗布考对围手术期血尿酸水平的影响。

方法：入选接受择期冠状动脉造影（CAG）或经皮冠状动脉支架置入术（PCI）的冠心病患者208例，随机分为标准联合剂量治疗组55例：阿托伐他汀每晚顿服20mg及普罗布考250mg，3次/d，术前无强化；强化联合剂量治疗组79例：阿托伐他汀每晚顿服40mg及普罗布考250mg，3次/d，术前2h顿服阿托伐他汀40mg普罗布考500mg；强化剂量治疗组74例：阿托伐他汀每晚顿服40mg，术前2h顿服阿托伐他汀40mg。所有患者均于术前、术后24h抽取静脉血检测尿素氮(BUN)，肌酐(Scr)，尿酸（SUA），MDRD方法估算肾小球滤过率（eGFR）。

结果：①与术前比较，三组术后血BUN均下降；标准联合剂量组及强化剂量组术后Scr升高，只有标准联合剂量组eGFR下降（P<0.05）；强化联合剂量治疗组术后Scr及eGFR无明显变化（P＞0.05）；②标准联合剂量组及强化联合剂量组术后SUA下降（P<0.05），而强化剂量组无明显变化（P＞0.05）；③高血压亚组，标准联合剂量组和强化剂量组术后Scr升高，eGFR下降（P <0.05），血尿酸无明显变化；强化联合剂量组术后Scr和eGFR无明显变化（P＞0.05），但BUN及SUA下降（P <0.05）。

结论：介入术前联用阿托伐他汀和普罗布考可以降低围手术期血尿酸水平，同时强化联合剂量可以改善对比剂急性肾损伤（CIAKI）。对于高血压患者，强化联合治疗不仅降低血尿酸，也可改善CIAKI。

关键词：阿托伐他汀、普罗布考、血尿酸、对比剂急性肾损伤、介入治疗。

对比剂急性肾损伤（contrast induced acute kidney injury,CIAKI）是目前院内获得性肾衰竭的第三大病因。其中尿酸可以激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾血管收缩，并且有研究提出高尿酸血症是CIAKI 的危险因素。阿托伐他汀和普罗布考可以改善CIAKI，但是阿托伐他汀联合普罗布考对围手术期尿酸的影响尚未见报道。本研究主要观察介入术前联合不同剂量的阿托伐他汀和普罗布考对围手术期血尿酸水平的影响。

1. 研究方法与对象

1.1对象

连续筛选2010年5月~ 2010年12月需住院接受择期冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）或经皮冠状动脉支架置入术(percutaneous coronary intervention，PCI)的冠心病患者208例，男123例，女85例，年龄（61.22±9.97）岁。冠心病诊断标准符合2007年中国慢性稳定性心绞痛，不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南以及2008年我国采用的心肌梗死全球统一定义。排除标准：急性心肌梗死行直接PCI；肝功能不全(丙氨酸氨基转移酶≥80U/L，且丙氨酸氨基转移酶/天门冬氨酸氨基转移酶>1)；肾功能不全（血清肌酐＞264μmol/L）或合并肿瘤，患急慢性血液系统疾病和免疫系统疾病；左心室射血分数≤30%；痛风；住院期间使用利尿剂；使用丙磺舒、苯溴马隆、别嘌呤醇等降低血尿酸的药物；对对比剂、阿托伐他汀或普罗布考过敏；7d内使用过对比剂；QT间期延长（校正的QT间期＞0.44s）；入选前30d内接受过强化调脂及普罗布考治疗；入院时正在服用非固醇类抗炎药、N-乙酰半胱氨酸等具有抗炎抗氧化作用药物的患者。入选患者均签署知情同意书。

1.2治疗方法

所有患者入院后服药情况：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，硝酸脂类，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），β受体阻滞剂，并于介入术前1~2天服用阿托伐他汀和（或）普罗布考。按照完全随机化原则分三组：①标准联合剂量治疗组：阿托伐他汀（立普妥）20mg，每晚顿服；普罗布考（之乐）250mg，3次/d，术前无强化；②强化联合剂量治疗组：阿托伐他汀40mg，每晚顿服；普罗布考250mg，3次/d；术前2h顿服阿托伐他汀40mg，普罗布考500mg；③强化剂量治疗组：阿托伐他汀40mg，每晚顿服，术前2h顿服阿托伐他汀40mg。术后阿托伐他汀与普罗布考仍按术前剂量服用。所有患者术前6h口服1000mL饮用水，术后6h持续静点0.9%生理盐水1mL/

(kg•h)，介入手术均采用低渗非离子型对比剂碘帕醇注射液。

1.3检测指标

采集并记录患者年龄、性别、体重指数、高血压、糖尿病病史等基本临床资料，测定血脂，血糖等各项生化指标，并于术前、术后24h抽取静脉血，采取酶学方法检测血尿素氮、肌酐、尿酸、并采用适合我国人群的简化MDRD方法估算肾小球率过滤（effective glomerular filtration rate，eGFR）。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，主要统计指标均进行正态性及方差齐性检验，组内均数比较采用配对设计资料t 检验；组间采用方差分析，多个样本均数的两两比较采用SNK法；计数资料以率表示，采用X²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 一般临床资料（表1）

三组患者基本资料间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2三组患者介入前后肾功能的变化（表2）

三组患者术前血尿素氮、肌酐、尿酸、eGFR基线水平无明显差异（P>0.05）。与术前比较，三组术后血尿素氮均下降；标准联合剂量组及强化剂量组术后血肌酐升高，只有标准联合剂量组eGFR下降（P<0.05）；强化联合剂量治疗组术后血肌酐及eGFR无明显变化（P＞0.05）；标准联合剂量组及强化联合剂量组术后血尿酸下降（P<0.05），而强化剂量组无明显变化（P＞0.05）。强化联合剂量组和标准联合剂量组血尿酸的变化值△UA（术后24小时血尿酸水平与基线的差值）较强化剂量组高（均P<0.05）。其中标准联合剂量组和强化联合剂量组各发生CIAKI 1例。

2.3高血压亚组介入前后肾功能的变化（表3）

根据2005年中国高血压防治指南的诊断标准筛选出140例高血压患者。与术前比较，标准联合剂量组和强化剂量组术后血肌酐升高，eGFR下降（P<0.05），血尿酸无明显变化；强化联合剂量组术后肌酐和eGFR无明显变化（P＞0.05），但尿素氮及血尿酸显著下降（P<0.05）。

3. 讨论

血管内使用碘对比剂后肾血流动力学改变，继而肾脏缺血、缺氧，发生氧化炎症反应，引发肾功能受损。当血清肌酐较基线升高25%或绝对值升高0.5mg/dL(44.2 μmol/L)诊断为CIAKI。本研究观察到2例，发生率低，可能与术后只监测1次肌酐有关。尿酸在CIAKI发生发展中起到重要作用。其在激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，上调血管平滑肌细胞血管紧张素I 受体的同时增强活性氧簇，增加内皮素－1的活性，抑制NO水平，使血管强烈持久的收缩，进一步减少肾髓质血流量。此外，黄嘌吟氧化酶是超氧化自由基的重要来源，尿酸的产生与其活性增高有关，升高的尿酸伴随着氧自由基的增加并参与炎症反应。Omer Toprak等入选266例接受CAG且血肌酐≥1.2mg/dL的患者，提示高尿酸组CIAKI 的发生率(15.1％)明显高于非高尿酸组（2.9％）( P < 0.001)。尿酸的升高可增加新发肾脏疾病的风险，同时也是心血管事件独立的危险因素。高尿酸与血管、心脏、肾脏等重要器官预后密切相关，降低尿酸治疗有望成为心血管疾病防治的一条新途径。大量流行病学研究证实，血尿酸也是高血压发病的独立危险因素，高血压合并高尿酸，可加重肾损害的发生；高血压发生肾损害后可加重血尿酸增高。研究提示阿托伐他汀有效改善eGFR，抑制炎症反应，并且增加尿酸排泄来降低血尿酸；普罗布考清除氧自由基，对抗氧化应激反应，改善内皮功能，对CIAKI的改善有一定作用。目前，尚缺乏阿托伐他汀联合普罗布

考对介入治疗围手术期尿酸影响的大规模研究。本研究采用小样本观察，提示术前联合给予一定剂量阿托伐他汀和普罗布考，短期内显著降低围手术期尿酸水平，其中强化剂量组降低了术后BUN，不升高肌酐；术前单用阿托伐他汀提示没有降低尿酸，升高了肌酐，但没有降低eGFR；高血压亚组提示，强化联合治疗对术后血肌酐和eGFR无明显改变，但可显著降低围手术期血尿酸水平。因此，术前联

合服用阿托伐他汀和普罗布考可以降低围手术期血尿酸水平，同时强化联合剂量可以改善CIAKI ；对于高血压患者，强化联合治疗不仅降低血尿酸，也可改善CIAKI。这一结论可能为接受介入治疗的冠心病或合并高血压患者降低尿酸并改善CIAKI提供一条新的防治途径。由于本研究存在观察时间短，样本量少等局限性，确切结论仍需大样本多中心临床观察进一步证实。（参考文献略）

来源：医心评论第10期总第67期

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