编者按：大量循证医学证据证实,抗血小板治疗可预防动脉粥样硬化血栓形成，不同抗血小板药物通过不同部位阻断血小板的黏附和激活，能够更有效地预防血栓形成。然而，随着抗血小板药物在临床的广泛应用，消化道不良事件日益增多。在以循证医学为指导，联合不同作用途径的抗血小板药物治疗不同疾病状态下，进行有效抗血小板治疗的同时，对需抗血小板治疗的患者采取有效预防措施并正确处理严重消化不良反应尤其重要。下文中，作者就胃肠道损伤的作用机制、消化道损伤的临床表现及特点、胃肠道损害的防治措施、抗血小板药物消化道损伤的处理等几个方面内容与广大读者进行分享。

1. 胃肠道损伤的作用机制

阿司匹林(ASA)对胃粘膜有直接的损伤作用。ASA在酸性环境下不能离子化而以原物溶解于胃液，脂溶性的ASA原物能穿透胃黏膜上皮细胞膜，破坏黏膜屏障。此外，ASA能透过胃黏膜上皮脂蛋白膜层，破坏脂蛋白膜的保护作用；同时在胃内崩解，可增加白三烯等细胞毒性物质释放，进而造成胃黏膜损伤。

ASA可使COX活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，血小板生成TXA2受到抑制，从而起到抗血小板聚集作用。与此同时，ASA抑制COX-1，使PG合成减少，进而使胃黏液及HCO3-分泌减少，削弱了胃黏膜屏障功能，在胃酸、胃蛋白酶等内源性因素作用下，造成胃粘膜损伤。TNF－a及ICAM-1在LDA引起的胃粘膜损伤的发病机制中亦起一定的作用。

2. 消化道损伤的临床表现及特点 

研究表明，ASA可使消化道损害危险增加2~4倍。服用ASA的早期，更容易发生胃粘膜损伤。ASA相关胃粘膜损伤在服药后12个月内为高发阶段，3个月达高峰。随着应用ASA的延长，胃黏膜具有一定的适应性及耐受性，黏膜损伤反而减低。

临床常见的不良反应有恶心呕吐、上腹疼痛、上腹胀、反酸、烧心、呕血、黑便等临床症状，及消化道糜烂出血、消化道溃疡或穿孔、食管炎等上消化道病变。我院所进行的ASA相关胃肠道损伤的调查结果提示，ASA所导致的消化道症状前三位为反酸、烧心及上腹痛，此外有黑便、腹胀、呕吐、嗳气等消化不良症状；在消化道出血的患者中，多数无明显消化道症状。ASA所致溃疡多为无痛性，易发生出血及穿孔，所以对于接受抗血小板药物治疗患者的消化道出血的监测尤为重要。

ASA相关消化道损伤呈剂量相关性。但在服用LDA的患者中，因上消化道出血而年住院率仍占总人群的0.60%。ASA肠溶片或ASA缓释剂不能减低消化道不良反应。

氯吡格雷组胃肠道反应的发生率为27.1%，常见症状为如腹痛(6%)、腹泻（4.5%）、消化不良（5%）、消化道出血(2.0%)、消化道溃疡(0.7%)等，需住院治疗的出血占为0.7%。

联合服用ASA和氯吡格雷双联抗血小板治疗患者的消化道不良反应事件明显高于单药抗血小板治疗患者。CURE研究表明，ASA(75mg~325mg)联合氯吡格雷(75mg)治疗1年，能有效减低心血管事件发生率，但与单用LDA相比，消化道出血率明显增高。ASA或氯吡格雷合并服用NSAIDs或华法林相关的消化道损伤均高于单一用药。此外，ASA联合服用糖皮质激素、螺内酯及抗抑郁药物等均能增加消化道不良反应的风险。

Hp感染可加重ASA所导致的胃肠道损伤。HP感染能增加长期服用LDA的患者上消化道出血及十二指肠溃疡的发生率的几率。对于有Hp感染及既往有上消化道出血病史的患者，服用ASA前根除Hp能有效预防上消化道再出血。

3. 胃肠道损害的防治措施

获益大于风险方推荐使用。ASA在心血管病二级预防中获益远超过风险，但在一级预防中的地位还存在争议。

3.2 识别消化道损伤的高危人群

使用抗血小板药物易发生消化道损伤的高危人群包括：>65岁、有消化道溃疡或出血病史、合并幽门螺杆菌(Hp)感染、联合抗血小板治疗或抗凝治疗，或联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗，还有吸烟、饮酒等。

对于长期服用ASA而出现胃肠道不良事件，尤其是上消化道出血患者，用氯吡格雷替换ASA上消化道出血与使用ASA 100mg/d者出血风险相当。当ASA剂量大于100mg时，可增加出血事件发生的危险，与氯吡格雷和噻氯匹啶相似；LDA的安全性高于氯吡格雷。氯吡格雷组因消化道不良事件再次住院率及死亡率均高于ASA+PPI。所以专家共识意见不建议为降低复发性溃疡出血风险用氯吡格雷替代ASA。

对于长期服用LDA的患者，Hp感染时消化道出血的独立危险因素。Hp感染可显著增加服用LDA患者消化道出血的发生。有溃疡及消化道出血病史的患者，在开始启动长期抗血小板治疗之前，建议检查幽门螺杆菌，若结果阳性应首先进行根除幽门螺杆菌治疗。

质子泵抑制剂（PPI）、H2受体阻滞剂（H2RA）、抗酸药及胃粘膜保护剂。质子泵抑制剂为专家共识推荐的首选药物。

4.抗血小板药物消化道损伤的处理

消化道出血期间继续服用ASA有加重消化道再出血的风险，但可能会减低患者最终死亡率。对于此类患者，在治疗出血的同时，需着重权衡心血管事件与消化道事件利弊，若前者更为重要，在出血情况稳定的情况下重新使用抗血小板药物(一般在停药3~5天后)。

按非静脉曲张上消化道出血处理原则给予治疗：稳定循环，大剂量PPI 静脉注射，必要时内镜下止血，输血及血小板等。

应用质子泵抑制剂（PPI）、H2受体阻滞剂（H2RA）、抗酸药及胃粘膜保护剂，如米索前列醇、瑞巴派特、替普瑞酮等。

所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp。目前推荐PPI 加铋剂，阿莫西林，克林霉素的四联疗法，疗程10~14天。

临床医生及患者均需注意监测长期服用抗血小板药物治疗时的消化道症状及出血等不良反应，尤其在用药最初12个月内，重点是有高危险因素的患者。注意有无黑便及贫血，定期检测血常规、粪潜血。