新型西罗莫司涂层药物支架（BuMA）与依维莫司涂层支架重叠置入治疗冠状动脉长病变的OCT研究

发布于:2013-12-10 15:16

编者按：随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的深入开展，药物支架的置入可减少支架内再狭窄以及再次血运重建的发生率。但随着对支架长期随访的研究结果发现，患者的死亡率以及再次心肌梗死的发生率未得以改善。早先的动物实验结果表明，BuMA™支架置入兔髂动脉28天时的再内皮化比较完全，优于第一代药物支架。那么BuMA™支架与目前广泛应用的第二代药物支架的再内皮化过程是否存在差异呢？带着这一疑问，哈尔滨医科大学附属第二医院的于波教授设计了该项研究，以评价BuMA™支架与第二代药物支架新生内膜的愈合情况。该研究入选2011年11月至2012年1月间行PCI术的20例具有原位长病变患者，并分别于患者置入支架术后即刻、置入后3个月以及12个月时对患者进行OCT检测。结果表明，在术后3个月时，BuMA支架组与EES组的新生内膜覆盖率相似。而在术后12个小时，BuMA支架组新生内膜愈合情况优于EES组。另外，术后12个小时BuMA支架组新生内膜厚度大于EES组。

文/ 于波哈尔滨医科大学附属第二医院

于波　哈尔滨医科大学附属第二医院心血管病医院院长兼心内科主任；医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师；现兼任哈医大二院地方性心肌病（克山病）专科主任、地方病研究所地方性心肌病（克山病）研究室主任；黑龙江省优秀中青年专家；兼任中华医学会心血管病学分会常委；中华医学会心血管病学分会结构心脏病学组组长；中国医师协会心血管医师分会常务委员；中国医师协会先心委员会副主任委员兼秘书长；卫生部介入培训基地专家组成员；教育部省部共建心肌缺血机理与诊疗技术重点实验室主任；黑龙江省心血管内科学会主任委员；黑龙江省移植免疫重点实验室主任；是卫生部冠脉、先心、电生理三个培训基地的主任，也是全国唯一一个三家基地集一身的指导教师。《中国地方病学杂志》等多部核心期刊编委。

随着药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）的出现较金属裸支架（bare metal stent，BMS）明确地减少了支架内再狭窄以及再次血运重建的发生率。但对支架长期随访的研究结果表明，DES并未能改善患者的死亡率以及再次心肌梗死的发生率。并且与BMS比较，DES置入后的晚期及超晚期血栓的发生率相对增加，而这一现象可能是由于支架内新生内皮覆盖不全或内皮功能不全所导致的。随着研究的逐渐深入，支架置入后再内皮化过程越来越受到人们的关注。完整的内皮覆盖不但可以抑制平滑肌细胞的增殖，减少再狭窄的发生；并且完整的再内皮化可以抑制血小板的聚集，减少支架内血栓的发生，从而减少患者应用双联抗血小板治疗的时间，降低患者因此而来的出血风险。

目前OCT是分辨率最高的血管内成像技术，接近观察到组织水平，精确度远高于任何现有的心血管成像方式。多项临床研究已经证实在PCI 过程及术后随访中应用OCT定量评价支架置入情况和支架表面覆盖的可行性及优越性。早先的动物实验结果表明，BuMA™支架置入兔髂动脉28天时的再内皮化比较完全，优于第一代药物支架。那么BuMA™支架与目前广泛应用的第二代药物支架的再内皮化过程是否存在差异呢？因此，我们设计该研究以评价BuMA™支架与第二代药物支架新生内膜的愈合情况。

研究方法

BuMA™支架的特殊技术

BuMA™支架是一种新型的西罗莫司药物洗脱支架，具有生物可降解的药物涂层以及电子嫁接技术（electrografting，eG™)的惰性涂层。临床前研究表明，在生物可降解涂层降解后，eG™涂层可以促进支架置入后的再内皮化过程。

研究人群

从2011年11月到2012年1月，我们连续入选了20例具有原位长病变（病变长度≥20mm，血管直径在2.5mm~3.5mm之间）的冠心病患者，并对其进行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），将BuMA™支架和依维莫司药物洗脱支架（everolimus-elutingstent，EES，Xience V™）连续置入患者同一病变血管，并使其重叠部位长度为3.0mm~5.0mm。在手术前随机将患者分为两组：一组为远端置入BuMA支架，近端置入Xience V支架；另一组远端置入Xience V支架，近端置入BuMA支架。于术后即刻以及术后3个月随访和12个月随访时对患者进行OCT检测，分别评价支架置入情况以及支架内新生内膜覆盖情况。

本研究的排除标准如下：

①7天内的ST段抬高型心肌梗死患者；

② 以前行CABG者；

③ 因合并其他疾病，预期寿命短于1年的；

④ 对抗血小板药物过敏或有抗血小板禁忌症的；

⑤ 肌酐> 2.0mg/dL 或晚期肾病；

⑥ 严重肝功能障碍（转氨酶是正常参考值的3倍）；

⑦ PCI 术后12个月内预行心脏手术者；

⑧ 明确对支架相关成分过敏或过去对依维莫司，雷帕霉素及结构类似的化合物过敏者；

⑨ 妊娠期，哺乳期或者一年内打算怀孕的女性；

⑩ 研究者认为不适合行OCT检查者。

造影排除标准：病变血管过于迂曲、病变复杂（如开口病变、分叉病变）、左主干病变、大量血栓负荷的病变或有大量钙化病变。

本研究的实验设计已被哈尔滨医科大学附属第二医院伦理委员会批准通过，并且所有参与研究的患者均已签署知情同意书。

OCT检测及OCT图像分析：分别于患者置入支架术后即刻、置入后3个月以及12个月时对患者进行OCT检测。获得的OCT图像每间隔0.5mm进行1个截面分析。通过半自动的线下OCT分析软件，对支架内新生内膜的愈合情况进行评价。

统计分析

连续变量表示为平均值±标准差或表示为中位数和四分位间距。绝对变量用百分位法表示。T检验或曼-惠特尼U检验用来表示数据分布。应用卡方检验或Fisher精确检验对两组间的绝对变量进行比较。所有的分析方法均应用SPSS 18.0软件进行。P值< 0.05表示有统计学差异。

研究结果

基线特征

20例入选患者的基线数据如表1。BuMA™支架与EES的直径及支架长度没有统计学差异。（支架直径：BuMA组：2.89mm ± 0.36mm，EES组：2.95mm ± 0.43mm，P=0.791；支架长度：BuMA组：23.5mm±4.3mm，EES组：23.7mm±3.9mm, P =0.815）。所有患者均完成了3个月随访，17例患者完成了12个月随访。

3个月随访的新生内膜覆盖情况

在3个月随访时，我们获得了所有40枚支架的OCT影像。其中，BuMA组我们共分析了643个支架截面以及4312个支架小梁；而EES组我们共分析了634个支架截面以及5279个支架小梁。两组支架小梁新生内膜覆盖率：BuMA组为95.0%，EES组为94.7%，两组间无显著差异（P=0.653）。BuMA组支架的新生内膜厚度为0.08mm ± 0.05mm，EES组支架的新生内膜厚度为0.08mm ± 0.03mm，两组间亦无显著差异（P=0.055）。然而，BuMA组的新生内膜面积为0.84mm²±0.45mm²， EES组的新生内膜面积为0.71mm²±0.36 mm²，BuMA组的新生内膜面积略大于EES组（P＜0.001）。同样3个月时BuMA组的管腔丢失率要大于EES组（BuMA组：11.3%±4.1%，EES组：10.3%±3.8%，P＜0.001）。另外，3个月随访结束时无支架内血栓以及MACE事件的发生。

12个月随访的新生内膜覆盖情况

在12个月随访时，2例患者退出研究，1例患者发生了支架内再狭窄，因此我们共获得了17例患者34枚支架的OCT影像。其中，BuMA组我们共分析了655个支架截面以及3936个支架小梁；而EES组我们共分析了686个支架截面以及5400个支架小梁。12个月时两组支架小梁新生内膜覆盖率：BuMA组为99.2%，EES组为98.2%，BuMA组的新生内膜覆盖率要略高于EES组（P<0.001）。BuMA组支架的新生内膜厚度为0.15mm ± 0.10mm，EES组支架的新生内膜厚度为0.12mm ± 0.06mm，BuMA组的新生内膜厚度要大于EES组（P<0.001）。BuMA组的新生内膜面积为1.44mm²±1.04mm²， EES组的新生内膜面积为1.05mm²±0.49 mm²，BuMA组的新生内膜面积略大于EES组（P＜0.001）。同样12个月时BuMA组的管腔丢失率要大于EES组（BuMA组：17.0%±9.4%，EES组：14.8%±7.2%，P＜0.001）。另外，12个月随访结束时无支架内血栓的发生。

支架内新生内膜愈合特点

3个月随访时BuMA支架组中突出型小梁显著的多于EES组(23.5% vs. 18.6%, P <0.001)，而嵌入型小梁显著的少于EES组(76.4% vs. 81.0%, P <0.001)。然而在12个随访时，BuMA支架组中突出型小梁显著的少于EES组(8.5% vs. 11.8%, P <0.001)，而嵌入型小梁显著的多于EES组(91.4% vs. 87.7%, P<0.001)。