热点聚焦之—— 如何病证结合开展中西医结合心血管病研究？

发布于:2014-01-06 16:43

讨论专家：王阶安冬青林谦毛威

病证结合模式为中医临床的重要诊疗模式，现代病证结合与传统病证结合是中医学自身发展过程中不同阶段的产物。现代病证结合理论作为中西医两种医学体系有机结合的范例，体现了继承创新的原则，以其科学性、可操作性强等优点得到广大中医及中西医结合工作者的普遍认可，并在临床诊疗和研究中得以广泛应用。心血管病为危害人类健康的第一杀手，如何病证结合开展中西医结合心血管病研究？对我国心血管病防治无疑具有重要意义。“中国中医科学院心血管病研究所成立大会暨中国中西医结合心血管病论坛2013”热点聚焦的另一专题会场——“如何病证结合开展中西医结合心血管病研究？”使中西医结合医学的相关议题不断升温。本场专题邀请中国中医科学院广安门医院王阶教授、新疆医科大学中医学院安冬青教授、北京中医药大学东方医院林谦教授、浙江省中医院毛威教授就此展开热烈讨论与交流。

新疆医科大学中医学院安冬青教授首先对中国中医科学院心血管病研究所的成立表示祝贺。安教授认为病证结合是中医临床的主要诊疗模式，也是中西医结合的切入点，以陈可冀院士为首的研究团队在病证结合模式及中医治疗心血管病方面所做的工作，非常值得我们学习。安教授在会上指出病证结合模式可总结为以下四类：1. 中医辨病和辨证的结合；2. 西医辨病和中医辨证的结合；3. 西医辨证和专方专药的结合；4. 无证可辨时辨病，无病可辨时辨证。她说，“当前中医辨证和西医辨病是病证结合模式的主体，受陈院士理论研究的启发，我们发现病证结合古已有之，只是在金元时期比较趋向辨证，而清代至当代已发展为辨病和辨证相结合，如清代《医学衷中参西录》就是以西医辨病与中医辨证相结合的方式为主。” 同时，她指出临床病证结合研究的切入点分布广泛，可以从疾病证候分布特点，疾病证候演变规律，疾病证候客观化，疾病的分类和诊断标准以及病证结合干预疾病等方面进行研究。安教授以心衰为例，为与会者阐述了如何做到病证结合，她指出一般认为心衰是本虚标实之证，本虚是心气虚、心血虚、心阴虚、心阳虚，标实是瘀血、水饮停滞。西医学对心衰有明确的分期及相应治疗，而与之对应，中医早期以补气阴佐以化瘀为法治疗，中期则补气阴兼以助阳，进而化瘀利水，晚期考虑脾肾阳虚，故重在气阳双补，化气行水，活血化瘀。最后安教授强调自古病证结合的模式就用在中医辨证论治理论之中，所以病证结合、方证切合理论是中医研究非常好的模式，也是中西融合的最佳模式。

北京中医药大学东方医院林谦教授表示目前中国临床实践都是中西医两套方法并存，只是在应用程度以及用药规范上存在差异。但最终目标都是为了人类的健康，这一点中西医不谋而合。病证结合是中西医结合常见方法，西医之所以以疾病命名是因为它有特定的病因病理基础，诊断及鉴别诊断有严格的标准，实验室辅助检查也言之确凿；而中医对疾病命名基本上从病因、证候、病机等方面着眼。中医证候命名实际上是对疾病某一阶段的综合概括，包括病因、病性、病位、病势、邪正虚实等综合趋向。因此，临床医生应当在西医疾病明确诊断的框架之下，结合中医证候即对疾病某个阶段的综合判断，病证结合，这是目前中西医结合非常好的切入点。同时，林教授列举了病证结合现代研究常见的几种模式：

1．在西医疾病框架之下，进行中医辨证规律研究。她表示这种研究试图在西医疾病框架之下探讨中医常见证型，达到行业共识，构建统一的标准。比如西医病名冠心病相当于中医胸痹，多辨证为气虚血瘀；慢性心衰病在中医多辨证为气虚血瘀水停；高血压病中医多辨证为肝肾不足，肝阳偏亢。若能够以进行大样本辨证规律的研究为基础归纳出基本证型，则有利于临床实践规范化的发展和病证结合向基层医院的推广以及后续的研究。这是病证结合研究很重要的方面。但林教授同时指出如何使证型达到规范化、形成行业共识是依然存在的问题，这就要求我们在发展中求同存异。

2．辨证规律基础上，基本方药临床疗效研究。针对不同单位，不同区域，不同科室用药千差万别，如何能达到共识，这点需要进一步的研究。

3．基于现代中药药理研究。林教授强调这种研究建立在病证结合的基本证型或对基本病机认识的基础之上，比如冠心病的气虚血瘀证，对活血化瘀药的现代基础研究。在中医辨证论治基础上结合现代药理研究，临床上在辨证基础上选用有药效学作用的方药，可能会起到相得益彰作用，比如临床上治疗冠心病基础上选用对血小板功能有抑制作用的一些药物等。

4．对于证候实质进行科学内涵的研究。例如目前中医获得最高奖项的代表性研究——陈可冀院士对血瘀证的研究以及廖家桢教授、王硕仁教授对心气虚证实质研究都起到一定典范作用，其中的关键是客观性和规范性的呈现。

5．病证结合的动物模型研究。林教授认为病证结合的动物模型研究实际上是连接临床和基础的重要研究，也是临床开展病证结合研究和证候实质研究的基础，从模型中筛选有效的药物，研究中医中药治疗疾病某一证型的机制。此环节最重要的是如何使病证结合的动物模型既满足西医疾病诊断的要求又同时满足中医证候要求，对于如何判断动物模型是否具备中医证候基本要素是病证结合的动物模型制作中重要的环节。

浙江省中医院毛威教授表示在中西医结合医学的背景下，其对这方面一直处于学习阶段，通过此次心血管病研究所成立大会得到了很多启发。他指出虽然病证结合在学术上和专业上还尚有不足之处，但无论从现实性、可行性和可接受性的角度考虑，病证结合都势在必行。这是一种趋势，关键是如何来做？毛教授谈到有关中西医结合的研究首先要找准自己的定位，究竟是病与证结合，还是针对疾病的不同阶段、不同分期或者是不同预防阶段、治疗阶段开始着手。病证结合研究中找准定位和突破口是重中之重。第二，他强调要提高研究质量，尤其要重视提高研究的实施质量，这关乎研究结果的可信度。第三，他指出病证结合在临床研究工作中难度较大，一方面是证候规律达成共识存在度难，另一方面，即使证候规律达到共识，做到方证结合还需要一番周折。所以病证结合在形成标准化和规范化上有很多难点。而这些难点正是今后相关工作中需要解决的，希望在陈院士领导下的心血管病研究所，在国家队的层面上为大家起到引领性和示范性的作用。第四，他表示非常赞同林教授上述提出动物模型研究存在的问题，因为所谓比较医学是真正能在动物模型上复制一些所需要解决的问题。但目前在动物模型尤其是证型模型设计上，虽然有一部分非常成熟并得到大家的公认，但从全国总体范围上讲，这些证候模型设计质量并不是很高，复制性及分析角度不是很好。如果在这方面有所改善，那么证候模型会为病证结合研究提供更好的手段和平台。

中国中医科学院广安门医院王阶教授最后做了总结，他表示赞同以上三位专家的观点，指出心血管病需要中西医结合治疗，在中西结合治疗中以病证结合作为它的主要方法。同时，他也提出了自己的看法。第一，病证结合是在80年代以陈可冀院士为代表的专家们提出，发展到今天已经扩展到每家医院，相信在未来30年内病证结合都将会占主体地位。第二，王教授强调关于病证结合首先要明确概念，才能更好地进行下一步工作。他再次阐述了关于病证结合分类：一是中医病名结合中医辨证；二是西医病名结合中医辨证。第三，是关于病证转化。他表示60年代辨证论治是治疗的主流，证决定治疗的方向，病证结合是以证为主。但90年代以后则是以病为主，比如冠心病的血瘀证，脑血管的血瘀证，妇科的血瘀证，儿科的血瘀证等，证候已经处于一个从属地位，而病占了主流地位。临床疗效是医学研究发展永恒的主题，病证结合是为了提高临床疗效，中西医结合也是为提高临床疗效，所以病证结合的转化非常值得临床医生思考。最后，王教授表示中西医结合与病证结合重点在于诊疗规范，例如：门诊高血压患者配合中药有利于减少降压药数量及用量，提高生存质量提高；对于支架置入术或旁路移植术后症状没有改善的患者，配合中药往往能起到良好的疗效。周总理曾说中医好，西医好，中西医结合更好，提出了中西医结合创造当代的新医学、新药学。事实上，目前正是这样一种趋势。因此，中西医结合聚焦病证结合，中西医结合在心血管的防治方面大有可为，中西医结合也是中医发展的一个方面。王教授相信，医学发展史有这样的规律，即当两种学科同时出现，同时存在时，一定会交叉重合产生第三种。“中西医结合以后是主体，”王教授直言，“非常高兴有陈院士一批专家为中国医学做出贡献，希望在陈院士和中西医结合协会的带领下把病证结合的工作做好，把中西医结合及心血管的防治工作做好。

来源：医心评论

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