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国内首例经皮心室重建术

发布于:2014-01-06 17:35    

    霍勇 北京大学第一医院;教授,主任医师,博士生导师,现任北京大学第一医院心内科及心脏中心主任,中华医学会心血管病学分会主任委员、中华医学会心血管介入治疗培训中心主任、中国医师协会心血管内科医师分会会长,卫生部医政司心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组组长,北京大学医学部心血管内科学系副主任、亚太介入心脏病学会秘书长,《中国介入心脏病学杂志》《中国医学前沿杂志(电子版)》《美国心脏病学院杂志介入分册(中文版)》等多种期刊主编。承担并参与多项国家课题。发表学术论文二百余篇,主编学术专著25部。并先后荣获了第八届“中国医师奖”、“第十三届吴阶平—保罗•杨森医学药学奖”及“吴阶平创新奖”。


近年来心力衰竭的患病率逐年增高,成为严重的公共卫生问题。我国心衰患病率为0.9%,病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%,居各种病因之首。急性心肌梗死后大约有20%~50%的患者会发展为心力衰竭,特别是前壁心肌梗死患者。急性前壁心肌梗死后心肌坏死和随后的瘢痕化,导致左室重构,引起左心室扩大和左心室收缩功能下降。


    心室重构的重要标志就是室壁张力增加以及心脏扩大。因此机械性的减少左室容积可以减轻室壁张力从而改善心室重构,这就是外科左室减容术的理论依据。尽管左室减容术已有50余年的历史,但是外科手术创伤较大,而且对外科术者的要求较高使临床应用受限。基于此,晚近国外研发出一种新的技术——经皮心室重建术(Percutaneous Ventricular Restoration,简称PVR),其采用经皮经股动脉于左心室置入左室隔离装置(the PARACHUTE; Cardiokinetix, Inc, Menlo,CA)(图3)的方法,减少左室容积,降低左室张力,改善左室重构和患者的心功能。

     左室隔离装置系统由入路系统、输送系统、左室隔离装置三部分组成。入路系统包括指引导管(图1)和扩张器。输送导管用于将折叠的隔离装置输送到心尖部,其远端有球囊,隔离装置送达心尖后充盈球囊可以固定隔离装置(图2)。隔离装置由自膨胀的镍钛合金骨架、聚四氟乙烯膜和pebax多聚物脚组成。目前有四种规格分别为65mm、75mm、85mm和95mm。每种规格依据脚的长度分为正常长度和短脚的。


    2013年10月9日我们于国内首先完成了两例PVR术,现将患者情况报告如下:
   患者1,男性,60岁,4年前急性前壁心肌梗死,急诊于前降支置入Cyphter(3.0×23cm)支架1枚。既往“甲状腺功能亢进症”,已治愈。 入院诊断为冠状动脉性心脏病,陈旧前壁心肌梗死,PCI 术后,心尖部室壁瘤形成,心功能II 级。术前进行了超声心动检查和6分钟步行试验检查,结果见表1。
   患者2,男性,65岁, 6月前因急性前壁心肌梗死,急诊于前降支行血栓抽吸并置入两枚支架(Excel2.5mm×24mm和2.5mm×28mm),5月前于回旋支择期置入一枚支架(Resolute2.5mm×14mm)。其后间断发作呼吸困难。既往高血压和陈旧性脑梗塞病史。入院诊断为冠状动脉性心脏病,陈旧前壁心肌梗死,PCI 术后,心尖部室壁瘤形成,心功能II 级。术前进行了超声心动检查和6分钟步行试验检查,结果见表1。


手术过程

两位患者均进行了常规冠心病及心力衰竭二级预防治疗,术前超声和心脏CT筛查,两位患者分别选择75mm和85mm短脚心室隔离装置,分别使用14F和16F的指引导管。术中由麻醉科和心外科医师备台,如有紧急情况可做相应处理。术前三天阿司匹林300mg Qd。手术采用局麻。穿刺右侧桡动脉,进行左室造影(右前斜,角度由术前中心实验室提供)(图4)及右股动脉造影。穿刺右股动脉置入14F或16F鞘管,于左心室内置入6F猪尾导管,沿猪尾导管置入2.6m Amplatz Extra Stiff导丝,保留导丝,撤出猪尾导管,沿保留导丝将14F或16F指引导管(内有扩张器)放至左室心尖部后,撤出扩张器和导丝。在体外水槽内将心室隔离装置安装于输送导管内,注意充分排气,经输送导管通过指引导管将隔离装置放至心尖部,经左室造影和超声心动(经胸或经食道)确认隔离装置的脚已经位于心尖部后(图5),固定输送导管,后撤指引导管并充盈球囊固定隔离装置(图6),时间1分钟后逆时针旋转5圈释放。复查左室造影(图7)及超声心动,处理穿刺血管,完成置入术。术后阿司匹林100mg Qd和华法林抗凝1年,维持INR2-3。


两位患者术后三天复查了6分钟步行试验,术后一周复查了超声心动,结果见表1,进一步的随访仍在进行中。


讨论


   目前PVR主要适应证为:(1)患者年龄18~74岁  (2)陈旧前壁心肌梗死合并前壁无运动或反常运动;LVEF<40%(3)按照现有指南药物治疗稳定3个月(4)NYHA心功能II -IV级。主要排除标准:(1)急性心肌梗死60天内(2)患者再血管化治疗60天内(3)心肌缺血需要再血管化治疗和CRT治疗60天内(4)明显的瓣膜疾病等。在筛选合适的患者时,目前需要将患者的超声心动检查结果送到中 心实验室判断,然后再进行心脏CT或MRI 检查进一步判断患者解剖条件是否符合进行PVR。


PVR主要并发症:目前国外积累了百余例经皮心室重建术的经验。2012年发表的一项包括了31例成功进行PVR患者的临床研究显示,手术成功率91%,6个月器械相关的主要不良事件发生率为15%,共发生5例,包括2例心衰加重,1例怀疑隔离装置感染(后证明并非隔离装置感染),1例隔离装置未完全打开(通过介入方法取出),1例由于室壁钙化明显未能将隔离装置锚定于心肌行外科手术取出。EuroPCR会议上英国的Martyn R. Thomas报道了一项包括91名进行PVR患者的荟萃分析,主要并发症发生率为6.6%,包括2例主动脉瓣损伤,2例心室损伤和2例严重出血。经皮心室重建术成功率90%,MACE事件主要包括5例未成功置入(3例由于定位原因、1例可疑置入装置感染、1例指引导管穿孔),2例心衰入院,1例周围血管栓塞,1例二尖瓣附属器损伤导致死亡。卒中发生率(非手术及器械相关)1%。


     PVR的效果:目前尚缺乏PVR对心血管事件直接影响的研究,更多的是针对左室功能相关指标等中间指标的探讨。上述针对31名成功置入左室隔离装置患者一年的随访显示左室舒张末容积指数由术前的127.2ml/m2下降为110.4 ml/m2(P <0.001),NYHA中位数由术前的3变为1.5(P <0.001),明尼苏达心衰生活质量指数由38.6改善为28.4(P <0.002),LVEF由26.9%增加为29.4%,6分钟步行试验距离由358.6米增加为374.7米,但差别均无统计学意义(P>0.05)。既往的临床研究和我们自己2例的经验初步表明,经皮心室重建术可以改善患者的临床心功能和减少左室容积。但是由于目前全球范围内接受该手术的患者例数尚不多,需要更多人群、更长时间的随访明确该手术是否可以降低心血事件,特别是心衰死亡率。近期开展的PARACHUTE IV研究采用随机对照的方法,入选478例陈旧前壁心梗合并心衰患者,随机分为接受经皮心室重建术治疗和传统药物治疗者,主要终点为死亡和心衰住院,相信能够给我们更多的启示。





来源: 医心评论
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