COURAGE亚组研究:解剖学负荷在预测结果上优于缺血负荷

发布于:2014-01-21 15:49

COURAGE Substudy: Anatomy Trumps Ischemia for Predicting Outcomes

根据一项2014年1月15日先于JACC: Cardiovascular Interventions在线发表的COURAGE试验的亚组研究显示，在稳定型缺血性心脏病患者中，解剖学负荷的基线评估可预测未来事件，而缺血性负荷不能。此外，单独的风险分层策略或他们两者的结合均未获益，而那些获益更可能源于血运重建。

在主要的COURAGE试验中，接受血管造影后的2287例心肌缺血和CAD患者被随机分流到最佳药物治疗（OMT）联合PCI组和单独最佳药物治疗（OMT）组。中位随访期4.6年后，两组间在主要终点的全因死亡和非致死性MI方面无差异。

对于目前的分析，以G.B. John Mancini博士（英属哥伦比亚大学，温哥华，加拿大）为首的研究者着重于有基线QCA和定量核磁SPECT 数据的621例COURAGE试验患者，313例来自OMT联合PCI组，308例来自单独OMT组。在随访中，死亡、MI和NSTE-ACS的复合终点整体比例为30.2%。

无治疗的相互作用

研究者进行3种多元logistic回归分析，1种仅包含相关的主要因素，2种包含交互作用项。分流到OMT + PCI组或单独OMT组的治疗结果显示在任何模型中未能预测结果，缺血性负荷同样如此。相反，LVEF和解剖性疾病负荷与预测结果相一致，如有高血压史和CABG手术（表1）。

表1 . 以确定预测结果的多元Logistic生存分析

模型1 (无相互作用)	OR	95% CI	P 值
分流的治疗	1.00	0.75-1.34	1.00
缺血负荷	1.01	0.98-1.03	0.54
LVEF	0.98	0.97-1.00	0.0095
动脉粥样硬化负荷	1.05	1.02-1.08	0.002

治疗与LVEF (P = 0.51)、解剖学负荷(P = 0.07)、缺血负荷(P = 0.07)或解剖学负荷与缺血负荷的结合(P = 0.24)之间无相互作用。唯一接近统计学显著意义（定义为P < 0.01）的相互作用在解剖学负荷和缺血负荷之间(P = 0.03)。相互作用的依据源于在较高动脉粥样硬化负荷组内有逐渐增多的事件比例的分析。另一方面，基于解剖学负荷的程度，其事件比例逐渐增多，而无关于缺血性心肌的数量。

作者指出，目前的分析与观测研究所暗示的缺血的严重程度可以识别哪类患者获益于侵入性手术这一结果并不一致。尽管这一差异可能部分的解释为严格执行COURAGE试验的OMT或未充分校正混杂因素，或也可能解释为生理基础。

Mancini博士及其同事观察到，尽管PCI较OMT能更快地降低缺血负荷，而从长远看药物治疗可能使心绞痛相对的减少。“因此，这一抗缺血性质的两种策略的结合可能有助于长期纠正基线的预后重要性，预处理可诱导缺血。”

ISCHEMIA试验的前奏

作者写道，“我们的数据表明缺血对于那些更严重的动脉粥样硬化负荷可能是非常重要，为正在进行的ISCHEMIA试验提供了重要的理由，其使用冠脉CTA以排查最小动脉粥样硬化的患者，”“ 由于试验的随机性[未事先行导管插入]，这将有可能确定基线缺血负担是否在那些接受OMT的患者中保留预后的能力。”

在随后的社论中，Spencer B. King III博士（埃默里大学医学院，亚特兰大，美国佐治亚州）写到，这一发现为ISCHEMIA试验提供了双面信息。好消息是COURAGE试验人群中包含大多数缺血不足10%的患者，而ISCHEMIA试验包含因有较大解剖学负荷而有较多机会受益于血运重建的患者。坏消息是因为在试验中没有解剖标准，有最大预测风险事件的患者可能被排除在外，而另一些具有广泛缺血、但不引人注目的解剖学负荷可能被包括在内。

忽略解剖学的危险

Ajay J. Kirtane博士（哥伦比亚大学医学中心，纽约）在接受TCTMD电话采访时称，注意COURAGE试验结果误解的临床后果。

“许多人解释COURAGE试验[所暗示的]如果你做压力测试或处于低、中危的患者，你没必要去行导管插入，因为血运重建是不起效果的，”“但这与COURAGE、BARI 2D和许多其他的研究也不一致，因为他们规定[随机分组前]行导管插入明确排除高危解剖的患者。所以依照作者的说法，高危解剖的患者没有被证实有治疗效果。”