复杂三支病变，尤其是三支弥漫长病变仍是介入医生面临的巨大挑战，往往需要置入至少两枚支架，且单纯造影结果往往高估或低估病情的严重程度，造成支架不恰当置入。已有大量临床研究证实血流储备分数（FFR）在冠脉功能学评价上具有重要价值，是功能学评价的“金标准”，而血管内超声（IVUS）可以更好地评估斑块性质，同时评价支架贴壁情况，指导冠脉介入治疗（PCI）更好的进行。现分享一例在TCT2013上报道的IVUS联合FFR指导复杂三支病变介入治疗的成功病例。

男性，48岁，因“间断劳累后胸痛1年余，加重1周”收入院，主要表现为静息或活动后胸骨后闷痛，休息3~5分钟后缓解。平均每2~3日发作1次，多为劳累后、站立位发作。近1周来曾有1次发作持续2小时。既往高血压7年，最高血压曾达180/97mmHg，2年来口服降压0号，血压控制在120/80mmHg。高脂血症5年，未控制。2型糖尿病7年，口服药物联合胰岛素治疗，糖化血红蛋白11.8%，吸烟史30年，40支/天，未戒烟。入院查体生命体征平稳，体型肥胖，心肺腹查体未见阳性体征。入院后无症状时心电图未见ST-T异常（图1），胸痛时心电图可见胸前导联ST-T改变（图2），心肌损伤标记物提示TnI 0.070 ng/ml。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，非ST段抬高型心肌梗死，高血压，高脂血症，2型糖尿病。入院后冠脉造影示左主干未见异常，前降支近中段95%弥漫狭窄，D1近端70%狭窄，D2闭塞；回旋支近中段60%狭窄，中段70%×35mm狭窄，右冠脉90%偏心狭窄，中段60%~70%狭窄，后段（后三叉处）70%~80%狭窄，后降支细长，70%~80%狭窄（图3）。计算患者TIMI 评分：6分；CRUSADE 评分：23；SYNTAX评分：36。

首先行MIDCAB：全麻下，取左侧乳头下第四肋间切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下组织、肌肉组织，右肺单肺通气，进入胸腔。 撑开器撑开，游离左侧乳内动脉，肝素化，打开心包，显露前降支，组织固定器固定局部心脏，心脏跳动下行LIMA-LAD（1.75mm）。 鱼精蛋白中和肝素，严密止血，留置左侧胸腔引流管，点数无误，逐层关胸。MIDCAB术后5天行内乳动脉造影，提示LIMA-LAD通畅。

讨论

1、本病例为三支弥漫长病变，同时患者肥胖，高血压、高血脂、糖尿病代谢综合征表现，完全内科介入手术需置入多枚支架，而串联支架整体发生血栓风险高，一旦发生则冠脉可能完全闭塞；且多枚支架亦存在远期支架内再狭窄风险，故完全应用支架治疗亦非最佳选择。本例患者选择内科介入联合外科CABG杂交手术，既保证了左乳内动脉桥（LIMA-LAD）远期高通畅率，有效避免了静脉桥近远期高闭塞，使患者最大化获益。

2、在一般的临床实践中，对于多支多处复杂病变常常会尽可能处理所有狭窄病变，该患者冠脉血管病变弥漫且严重，若单纯依靠冠脉造影结果，则可能盲目置入多枚支架，造成患者经济负担同时引起术后冠脉高闭塞率的发生。已有研究证实FFR在多支多处病变中的临床价值，PCI 术前行FFR对狭窄冠脉进行功能学评价，明确狭窄病变近远端血流压力情况，针对缺血病变进行支架置入，术后复测FFR数值，评价支架置入后血流压力效果，避免不必要支架的置入。同时，在本病例中，患者右冠近端及远端各置入一枚支架后，其中段冠脉造影提示60%~70%狭窄，为临界病变，遂行IVUS检查，结果提示为纤维斑块，斑块负荷76%，最小面积3.2mm²，且可观察到右冠近端新置入支架膨胀贴壁良好，复测右冠FFR为0.87，故未干预右冠中段临界病变。本病例患者通过IVUS联合FFR指导介入治疗，减少不必要的支架置入，降低再次血运重建发生率。

复杂病变的介入治疗中，仅仅依靠冠脉造影提示的解剖意义上的狭窄是远远不够的，需要进一步的功能学评价，利用IVUS联合FFR指导复杂病变的PCI，有助于避免复杂和不必要的介入方案以及降低相关并发症的发生率，优化介入策略，提高PCI 安全性，增加患者临床获益。